第二节　医学伦理学基本原则

医学伦理学的基本原则经历过多种说法并得到不断发展，目前影响较大的生命伦理基本原则是美国的“四原则说”。

“四原则说”是在1979年由比彻姆（T.L. Beauchamp）和查尔瑞斯（J.F. Childress）在其合著的《生物医学伦理学原理》一书中提出和阐释。具体包括尊重原则、不伤害原则、有利原则、公正原则。四原则也是生命伦理的基本原则。该原则被美欧等许多医学组织视为医生执业行为的准则，并作为一种较为成熟的医学伦理学思想方法，被越来越多的国家接受或借鉴。

一、尊重原则

（一）尊重原则的含义

尊重原则（the principle of respect for autonomy）是指在诊疗过程中，医务人员尊重患者的伦理原则。其合理性源于患者享有人格权和医疗自主权，所以在欧美也称之为自主原则。尊重原则是现代生物-心理-社会医学模式及医学人道主义基本原则的必然要求和具体体现，是保障患者根本权益的前提基础，也是建立和谐医患关系的必要条件。

尊重原则的实现取决于医务人员对其合理性的认同，以及对医患平等关系的认可和构建。

（二）尊重原则的内容

概言之，尊重原则就是尊重患者，临床医学的基本点是为患者服务，而服务的基本职业品德是对人的尊重。医务人员只有尊重患者，患者才会信任医生，才能建立真诚的医患关系，从而维护正常的医疗活动，避免或减少医疗纠纷发生。

其主要内容如下：

1.尊重患者的人格权

患者享有人格权是尊重原则的伦理基础。所谓人格权，就是一个人生下来即享有并应该得到肯定和保护的权利。人格权分为物质性人格权和精神性人格权，前者主要包括身体权、健康权、生命权；后者包括姓名权（名称权）、肖像权、自由权、名誉权、贞操权、隐私权、婚姻自主权。医学诊疗过程中涉及的人格权主要包括患者的生命及其价值、隐私权。

（1）尊重患者的生命及其价值：

生命是人存在的基础，是人的根本利益所在。尊重人的生命及其价值是医学人道主义的最根本要求，是医学道德的基础。尊重患者生命及价值首先要尽力救治患者，维护其生命的存在，这是对人的生命神圣性的尊重；其次，要通过良好的医疗照护提高患者生命质量，维护生命价值，这是尊重患者人格生命的具体要求。

（2）尊重患者的隐私权：

隐私一般是指那些与他人和公共利益无关的私人事务。隐私权是指个人隐私不受他人侵犯的权利。主要包括两个方面：一是个人的私密性信息不被泄露，二是身体的隐秘部位不被随意观察。医疗职业的特点决定了医生常常可以了解到患者的某些隐私，涉及患者从未向他人袒露过的身心领域，医生有义务为患者保守秘密，也有义务在给患者实施检查治疗时保护患者隐秘部位不被他人观察。

2.尊重患者的自主权

“自主”指自我选择、自由行动及依照个人的意愿自我管理和自我决策。患者自主权是指具有行为能力并处于医疗关系中的患者，在医患交流之后，经过深思熟虑，就有关自己疾病和健康的问题所做出合乎理性的决定，并据此采取负责任的行动。自主权是患者最基本的权利之一，与其生命价值和人格尊严密切相关。

患者自主权的实施需要具备如下前提条件：第一，有赖于医务人员提供适量、正确并且患者能够理解的诊疗信息；第二，患者具有自我选择和自我决定能力；第三，患者的自主选择不与他人、社会利益发生冲突。

在尊重患者自主权的实践过程中，必须处理好患者自主与医方做主之间关系，尤其要正确运用医疗干涉权。当遇到下列情况时，医方做主才是合理和必需的：①患者昏迷，病情十分危急，需要立即进行处置和抢救，来不及获取患者家属知情同意；②患者将治疗权全权授予医生；③“无主”（身边没有任何人代行其自主权）患者需要急诊急救，而本人不能行使自主权；④患者患有对他人、社会有危害的疾病而又有不合理的要求或做法。

尊重患者自主权，绝不意味着放弃或者减轻医方的道德责任，也不意味着完全听命于患者或家属的错误意愿和要求，而是要充分考虑患者利益，积极承担医生应尽的责任。

二、不伤害原则

（一）不伤害原则的含义

不伤害原则（the principle of nonmaleficence）是指医务人员的医疗行为要避免对患者造成不应有伤害的伦理原则。不伤害原则是底线原则，是对医务人员的最基本要求。

然而，临床诊疗中的任何手段都可能存在利弊两重性，有些伤害是难以避免的。例如药物的副作用，诊断、检查中的痛苦，手术中的创伤及不可预见性的伤害等。因此，伤害带有一定的必然性。为此，需要引入“双重效应”的概念。“双重效应”这一概念最早出自于罗马天主教的教义，其意在人们追求美好事物过程中所导致的不幸，道德上是无可非议的。后来被医学界所引用，即一行为的目的是好的，而且可以带来明确的良好效应；同时也会伴随不可避免的伤害或副作用，而这些伤害或副作用并不是这一行为的目的。因此可以认为这类行为是道德的，这就是我们常说的双重效应。双重效应具有如下特征：第一，这种行为本身道德上是美好的，至少是中性的；第二，正效应是可以预见的；第三，正效应不必通过负效应来实现；第四，正效应要优于负效应。

因此，不伤害原则的真正意义不在于消除任何医疗伤害（这样的要求既不现实，又不公平），而在于培养对患者高度负责、保护患者健康和生命的医学伦理理念和作风，正确对待医疗伤害现象，在实践中努力使患者免受不应有的医疗伤害，包括身体上、精神上的伤害和经济上的损失。

（二）不伤害原则的道德要求

为预防对患者的恶意伤害，或为使伤害减少到最低限度，对医务人员提出以下要求：第一，培养为患者健康和利益着想的动机和意向，杜绝有意和责任伤害；第二，尽力提供最佳的诊治、护理手段，防范无意却可知的伤害，把不可避免但可控的伤害控制在最低限度；第三，对有危险或有伤害的医护措施进行评价，选择利益大于危险或伤害的措施等。

三、有利原则

（一）有利原则的含义

有利原则（the principle of beneficence）是把有利于患者健康放在第一位并切实为其谋利益的伦理原则。有利，就是医务人员为患者做善事。这一原则在西方也被称为行善原则。它的基本精神是做好事，不做坏事，制止坏事，扬善抑恶。有利原则由两个层次构成，低层次即不伤害患者，高层次即为患者谋利益。因此，有利包含不伤害，不伤害是有利的起码要求和体现。

有利原则是中外优良医德传统。在中国，利他助人是最早医学道德观念的精髓，后来逐步形成医乃仁术的行医准则。在西方，古希腊名医希波克拉底在《希波克拉底誓言》中，明确提出“为病家谋利益”的行医信条。到了现代，有利于患者成为医学伦理第一位的、最高的原则。世界医学协会1949年采纳的《日内瓦宣言》明确规定：“在我被吸收为医学事业中的一员时，我严肃地保证将我的一生奉献于为人类服务。”“我的患者的健康将是我首先考虑的。”

（二）有利原则的要求

有利原则要求医务人员树立全面的利益观，真诚关心患者以生命为核心的健康利益，提供最优化服务，努力使患者受益；对利害得失全面权衡，选择受益最大、伤害最小的医学决策；坚持公益原则，将有利于患者与有利于社会有机统一起来。

四、公正原则

（一）公正原则的概念

公正原则（the principle of justice）是在医学服务中公正、正直地对待每一位患者的伦理原则，公正原则体现在两个方面，即人际交往公正和资源分配公正。人际交往公正对医方的要求是与患方平等交往和对有千差万别的患方一视同仁、平等对待。资源分配公正要求以公平优先、兼顾效率的基本原则，优化配置与利用医疗卫生资源。

（二）公正原则的要求

公正原则要求政府从卫生管理上全面负起保障医疗公正的职责，在改革中建立一套以广大群众基本医疗保健机制和贫困阶层医疗救助机制为核心与基础的医疗制度和规则，依法进行卫生管理，努力降低社会人群在医疗卫生服务方面存在的不公正和不应有的社会差距，力求使每个社会成员均能达到基本生存标准；要求医疗卫生机构从经营上直接负起提供医疗公正的职责，构建和完善全面覆盖、结构合理，功能互补、分工合作的医疗保健格局，使大众享受得起数量充足、质价相称的医疗保健服务，使各层次的医疗服务需求者各得其所；要求医务人员从服务上直接负起兑现医疗公正的责任，要求培养其现代公正素质，集医生美德论、义务论、公益论于一身，从而保证公正在医疗服务中得到充分体现。

（李宗芳）