第一节 医学伦理学概述
一、医学伦理学基本概念
医学是维护人的生命与健康的科学，所以其本身就含有伦理因素。医学临床实践、医学科学研究和其他医学活动过程中都体现着伦理价值和道德追求，因此医学离不开伦理学的指引。
医学伦理学是指运用一般伦理学原理研究解决医疗实践和医学发展中道德问题的学科，它是医学的重要组成部分，又是应用伦理学的重要分支，是伦理学与医学有机交融形成的交叉学科，具体包括医德基本理论、医德规范体系、医德实践、医德难题等。
二、医学伦理学发展历史
案例1
三国时代，江西名医董奉不但精于医术，而且品行高尚。他隐居庐山，每日给人治病，从不索取报酬。患者痊愈后，凡来感谢者，病轻的让其种杏树一棵，病重的让其种杏树五棵，不到十年，董家周围的杏树蔚然成林。杏子成熟后，董奉把杏子换成粮食，专门去接济贫苦百姓和那些出门在外而经济困难的人们。每年都有两万多人得到他的帮助。这就是流芳千古的“杏林佳话”。后人便常用“杏林春暖”“誉满杏林”来表达对医生的感激和敬意。在中国民间，“杏林”甚至成为医务界的代称。
案例2
公元前430年，雅典发生了可怕的瘟疫，许多人突然发烧、呕吐、腹泻、抽搐，身上长满脓疮、皮肤严重溃烂。患病的人接二连三地死去，没过几日，雅典城中便随处可见来不及掩埋的尸首。对这种致命的疾病，人们唯恐避之不及。但此时希腊北边马其顿王国的一位御医，却冒着生命危险前往雅典救治。他一面调查疫情，一面探寻病因及解救方法。不久，他发现全城只有一种人没有染上瘟疫，那就是每天和火打交道的铁匠。他由此设想，或许火可以防疫，于是在全城各处燃起火堆来扑灭瘟疫。这位御医就是被西方尊为“医学之父”的古希腊著名医生、欧洲医学奠基人希波克拉底。
医学伦理学经历了三个发展阶段及三种发展形态，即古代的医德学、近现代的医学伦理学和当代的生命伦理学。
（一）古代医德学（medical morals）
医德学是医学伦理学的最初形式，亦称传统的医学伦理学，我国古代和西方中世纪以前的医学伦理学都属于这种形式。当时并未有“医德学”这个概念，也没有形成系统的理论体系，尚不能称为一门学科，只是今天我们研究当时的医学伦理思想，而冠以这一名称。古代的医德学主要与经验医学及个体行医相联系，当时的医学伦理关系基本上是医患关系，医学伦理实践强调的是医师的道德自律。医德学的主要内容是医师的行医戒条和行医美德。医德学思想主要散载于当时医学典籍和体现在医家的身体力行之中。上述两个代表性案例就是中西方古代医德思想的反映。
（二）近现代医学伦理学（medical ethics）
1803年英国托马斯·帕茨瓦尔（Thomas Percival）的《医学伦理学》一书的出版标志着近现代医学伦理学的出现。此时的医学已经超越了经验医学阶段，实验医学兴起，生物医学模式得以确立，医学发展突飞猛进，医疗卫生开始发展成为社会性事业。医学伦理关系不再仅仅局限于医患关系，而且包括医疗机构与医疗机构之间、相同专业医师之间、不同专业医师之间的医医关系。医学伦理实践由过去医师个体自律，转变为医界的行业自律，强调医师职业精神（medical professionalism）。近现代医学伦理学的主要内容是医学行业组织（如医师协会）制定的行业规范。
（三）当代生命伦理学（bioethics）
20世纪中后期，生物医学新技术的出现及其在临床上的应用，引发了大量社会伦理问题，引起了人们的广泛关注和深刻讨论，从而催生了生命伦理学。生命伦理学是近现代医学伦理学的进一步发展，它不仅研究并回答了医学科学高度发展引发的医学伦理难题，而且将视野由医疗卫生领域扩大到生命与健康科学的各个领域。1971年，波特在《生命伦理学：通向未来的桥梁》一书中，首先使用了“生命伦理学”一词。1978年，美国肯尼迪伦理学研究所编辑出版的《生命伦理学百科全书》认为，生命伦理学是根据道德价值和原则对生命科学和卫生保健领域内的人类行为进行研究的科学。生命伦理学内容涉及生命复苏和生命维持技术、人类辅助生殖技术、人体器官移植、人体试验、人类基因技术、卫生改革与政策等诸多问题，其焦点集中在生与死两端。此时的医学超越了生物医学模式，生物-心理-社会医学模式得以确立，使人们普遍感到有必要对医学科学发展和医疗卫生实践进行伦理干预。
三、医学伦理学的价值与作用
医学伦理学不仅是研究医学道德的理论科学，而且具有与医学实践联系紧密的鲜明特征。从涉及人的生物医学研究中受试者的保护到医患关系的协调，从高新技术的临床应用到脑死亡标准的制定，从医务人员的医德培训、考核到伦理查房，其运用范围越来越广，受重视程度也越来越高。
（一）医学伦理学的价值
1.医学伦理学已成为现代医学的重要组成部分
随着人们对现代医学认识的不断深化，人们的医学观也已经发生了转变。尤其是20世纪以来，医学模式由传统的生物医学模式转变为现代生物-心理-社会医学模式，人们从只着眼于生物因素研究医学，转变为从生物、心理、社会、环境等多角度去认识和研究人类疾病和健康。
根据医学发展的趋势及所涉及的内容，人们提出了新的医学分类方法：医学是由自然科学和人文社会科学有机组合的学科群，因此可以分为生物医学和人文社会医学两大部分。而医学伦理学作为人文医学的核心学科，已经成为现代医学体系的重要组成部分。
2.医学伦理学是应用伦理学的分支
医学伦理学属于应用伦理学，是一般伦理学理论在医疗卫生实践中的具体应用。根据道德规范的理论体系，医学伦理学可作为应用的规范伦理学。规范伦理学包括普通规范伦理学和应用规范伦理学。
第一，医学伦理学离不开伦理学理论指导，如在处理稀有医疗资源分配中要用到伦理学的“公正原则”，再如患者的知情同意权利，来源于伦理学的自主原则等。
第二，伦理学在医学这一具体领域中的应用，又有其特殊性。例如“讲真话”“诚实”是一般的社会道德原则，但在医学领域中应用此原则却有极大的灵活性。有时为了患者利益，暂时或永远隐瞒真实情况，可以得到伦理学的支持。
第三，伦理学在医学领域中的应用，必将充实、完善自身理论，例如医学伦理学生命价值原则的提出，不仅在医学道德中有重要作用，而且影响到整个社会的道德观念。
（二）医学伦理学的作用
案例3
早在1994年，美国兰德公司的一份研究报告就表明：50%的剖宫产、27%的子宫切除和16%的扁桃体切除是毫无必要的。2010年1月《柳叶刀》在其网站发表的一份研究报告称，中国的剖宫产率高达46.2%，高于世界卫生组织推荐的上限3倍以上；我国冠心病PCI（经皮冠状动脉介入治疗）应用率达90%～95%，而一般要求控制在20%左右；CT检查的阳性率要求达到80%，而我国的CT检查阴性率常在80%，即100人中有80人经CT检查没有任何阳性发现；至于抗生素的滥用则更为普遍和严重，一些基层医院甚至达到了72%～78%。
案例4
某报纸的一名读者来电，讲述了一件让她纠结的事情。这位读者曾在某家医院分娩，阵痛时挣扎呼叫。接生大夫训斥：“喊什么喊，就你怕疼！”“医生，我对疼痛敏感……”她有气无力地说。“别人就不敏感啦！你这么喊对其他产妇什么影响？”后来，她终于咬牙生出宝宝。年轻的接生大夫边给她缝合侧切的伤口，边跟护士抱怨：“今后绝不让我的女儿当医生，又苦又累又脏……”
案例5
张孝骞是著名医学家、医学教育家、我国西医学的先驱，而他自己说得更多的是“我是一个医生”。一天，北京协和医院内分泌科病房住进了一位患者。他下肢沉重，活动困难达三年之久，医生们诊断的结果是腰肌劳损、类风湿关节炎和骨软化症。经X线检查发现患者的骨盆、双手、腰椎等部位呈普遍骨质脱钙及病理性骨折状。他按常规服用维生素D和乳酸钙、磷酸盐以后，症状未见好转。这使大夫们感到困惑。
张孝骞被邀来会诊。他询问了病史，认真翻阅了病历，决定亲自为患者做一次查体。突然，张孝骞在患者右侧腹股沟处发现了一个不大的肿物，而这个肿物此前没有引起大夫的注意。张孝骞仔细检查了肿物的形状、大小和硬度，对在场的大夫们说：“这大概就是病根！这个肿块可能分泌某种激素类物质，导致钙磷代谢的异常。”
医生为患者切除了肿块。术后，患者的骨症状很快好转，周身疼痛症状也逐渐改善。病理诊断证实，肿物为一间叶瘤。这是一个极为罕见的病例，在以前的世界医学文献中，总共只有过7次报道。
案例6
有一位患者因痰中带血、下肢水肿入院。化验结果尿中有红细胞。主管医生诊断为肺-肾出血综合征。张孝骞参加了会诊，在对患者进行了初步检查后，同意了这个诊断。回到办公室，他总觉得心里不踏实。他想，就一般情况而言，这个诊断是没有问题的，但会不会有例外？第二天他又到病房为患者做了一次检查，发现患者腿部静脉有点异常。根据这个线索追踪下去，发现病源不是肺-肾出血综合征，而是移形性血栓静脉炎，正是这种静脉炎造成了肺、肾脏等多种脏器损害，给人以假象。后来，按照新的诊断对患者进行治疗，病情很快好转。
案例7
从1932年开始，美国公共卫生署（Public Health Service，PHS）在亚拉巴马州塔斯基吉医院，对黑色人种进行了一项“梅毒不治疗病程将如何进展”的研究，目的在于确定慢性梅毒的损伤哪些是由感染引起的，哪些是由治疗引起的。当时治疗梅毒应用的是重金属，如砷、铋、汞等对人体有害的物质。1945年青霉素已经广泛使用，这是一种治疗梅毒既安全又有效的药物。然而在1945年之后，原先的梅毒研究方式并未停止，直到1971年一家媒体的记者揭露了此事，此项研究才被迫终止。
1.引导医学发展的方向
医学的发展与医学伦理关系密切。当今医学发展迅速，高新技术层出不穷，并迅速在临床上广泛使用，如基因治疗、生殖技术、克隆技术、脑科学与行为控制等，这些技术既可以造福人类，也可能被人滥用，这就需要医学伦理价值取向和道德规范的正确引导。案例3提供的资料和数据令我们深思和警醒。
医学伦理学要求重视生命质量，谋求生命神圣与生命质量的统一，因此医学的宗旨就是要实现全民健康，为人类健康提供全方位的服务。
2.造就德艺双馨的医生
一般而言，职业道德品质是专业人员的必备素质。一个合格的专业工作者，除了需要健康的体格外，还必须具备熟练的专业知识技能和高尚的职业道德品质，即德才兼备。从医学的特殊意义上来看，医学职业道德品质对于医学专业人员更为重要。这是因为医学的服务对象是生命受到伤病威胁的人，医务人员的职业道德如何，直接影响防治疾病的效果，关系到患者的安危。
案例4中的接生大夫缺乏职业精神，难以赢得患者的尊重和信任。要成长为有名望、有成就的医学大家，则必须从技术和医德两个方面不断提高和完善自己，案例5和案例6中张孝骞的故事给了我们很好的启迪，张孝骞是我们学习的榜样。
3.指导处理临床诊疗中的伦理问题
随着医学科技发展、卫生体制改革、公众道德观念转变及社会变迁，在医学科研和临床实践中经常会出现很多新的伦理问题。要处理这些伦理问题，就要求医务人员必须具有医学伦理思维能力。
所谓医学伦理思维能力，是指运用医学伦理学的理论和规范，发现、分析、解决、评价医学问题的能力。它包括较强的伦理意识，较高的医学伦理问题识别及决策能力、医学伦理评价和医德修养能力。不断学习是提高医学伦理思维能力的关键。
4.规范医学临床研究
20世纪70年代以来，生物医学科学研究飞速发展，它要求人们反思社会变化，反省医学科学技术进步对全球和人类未来的影响，反思科学研究、伦理规范和学术自由三者之间的关系。
医学伦理委员会根据医学伦理原则对医学研究进行审查，就可以较好地规范涉及人的生物医学研究行为。医学伦理委员会通过论证、反思和讨论人体研究项目的手段和目的，对研究项目进行风险和利益评估，对研究项目的实施过程进行监督和干预。既维护了受试者的利益，同时也维护了医学的声誉，从根本上保证了医学的健康和可持续发展。案例7中的研究严重违背了医学伦理原则，加上缺乏医学伦理委员会的审查与监督，以致损害了受试者的利益，影响了医学的声誉，是必须引以为戒的历史教训。
5.指导卫生改革和发展的价值取向
当前，我国医药卫生事业发展水平与人民群众健康需求之间的矛盾还比较突出，城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，医疗保障制度不健全，药品生产流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善。因此，迫切需要深化医药卫生体制改革。
医药卫生体制改革是一项涉及面广、难度大的社会系统工程，价值取向的选择是改革能否成功的关键。医学伦理学可以通过促进价值取向和实现机制的正确选择，为深化医药卫生改革提供指导。
6.有助于构建和谐的医患关系
良好的医患关系是医疗活动顺利开展的必要基础。从诊断方面看，医患之间没有充分的交往，医生就往往采集不到确切的病史资料。从治疗方面看，医患之间只有进行充分的交流，患者的依从性才能更好，有助于疗效的提高。此外，融洽的医患关系能造就良好的心理气氛和情绪反应，一方面可以让患者消除疾病所造成的心理应激，另一方面可以让医生获得职业满意感和成就感。
医学伦理学中医患关系模式、医患双方权益、医患沟通、医德修养、医学伦理决策等理论可以为建立良好医患关系提供理论指导。