1.2 认知概念化模型

认知概念化就是将认知行为疗法的模型应用到具体个案中，理解患者的问题及其成因的心理过程，认知概念化也是搜集资料并评估患者心理问题的过程。

认知行为疗法是由众多认知行为心理学家共同创造的，但认知行为的众多研究者都共同认为“事件/情境”“认知”“情绪反应”“行为反应”“生理反应”是核心要素。在认知行为学派内不同的研究者对情境/事件、认知、情绪和行为的关系的理解不同，所得到的认知行为的模型也有所差别。

下面我们选择几个有代表性的模型介绍给大家。

1.2.1 流程认知行为模型

1.2.1.1 艾利斯情绪ABC模型

阿尔伯特·艾利斯（Albert Ellis）是第一位认知行为疗法心理学家，他提出的情绪ABC理论，就是一个典型的认知行为模型。该模式主要解释了情绪由什么决定，这个模型说明情绪（C）是由事件（A）和认知（B）共同决定的。在这个模型中，事件是外部因素，而认知则是内部因素。遇到相同的事件，不同的人认知不同，自然就有不同的情绪结果（见图1-1）。

我们以一位有考试焦虑的学生为例来说明。学生面对考试（事情A），担心考试结果不理想（认知B），因而出现焦虑情绪（情绪C）。按照艾利斯的模型，如果没有考试事件（A），或者没有担心考试结果不理想的想法（B），就不会有焦虑的情绪结果（C）。这位学生面临考试，他是无法回避这个事件的，因此，其认知（担心考试结果不理想）就成为其考试焦虑的重要原因了。

1.2.1.2 斯蒂芬·霍夫曼的认知行为模型

很多CBT专家都对上面的模型做了拓展，斯蒂芬·霍夫曼（Stefan Hoffman）就是其中之一。霍夫曼提出的CBT模型与艾利斯的模型部分相同，不同的地方在于结果部分：他在认知结果方面增加了生理和行为两种结果，即包含情绪、生理和行为三种结果；同时他强调生理、情绪和行为之间的相互作用（见图1-2）。

我们还是以上面存在考试焦虑的学生为例，对这个模型稍作解释。这位学生做家庭作业的时候，发现有一道题思考半天也做不出来（情境），于是他想到，试题太难了，但其他人肯定做出来了，而自己却不会，月考成绩肯定会很糟（认知），这个认知会先引发沮丧的情绪反应，情绪反应引发胃不舒服的生理反应，这些反应又导致其停止作业的行为反应。而他停止作业（行为）又会加重其沮丧情绪（情绪），也会让他更加感到胃不舒服（生理）。

1.2.1.3 威斯特布鲁克等人的认知行为模型

大卫·威斯特布鲁克（David Westbrook）等人对情绪、行为等方面的相互作用持不同看法，他们把认知也放入相互作用的因素中，即认知也参与情绪、行为、生理之间的相互作用（见图1-3）。

威斯特布鲁克等人的认知行为模型强调反应（情绪、生理、行为）会影响个体的认知，而个体的认知又会引起新的反应（情绪、生理、行为）。

我们还是以那位有考试焦虑的学生为例解释这个模型。当他遇到不会做的题目（情境）时，他想到，试题太难了，但其他人肯定做出来了，而自己却不会，月考成绩肯定会很糟（认知），这个认知先引发了沮丧的情绪反应，情绪反应引发胃不舒服的生理反应，这些反应又导致了他停止写作业的行为反应。当他把注意力转移到胃上面，他感到更加沮丧（情绪），从而加重了“自己无法考好”的认识（认知），他越是感到自己无法考好（认知），他的情绪就越沮丧，最终他可能为了逃避这种体验，决定拿出手机来玩（行为）。当他玩手机后（行为）时，心情变得好起来（情绪），胃也就不疼了（生理）。

1.2.2 环式认知行为模型

有些认知行为专家认为，用流程认知行为模型相互作用的方式并不能很好地描述认知、情绪和行为之间的相互关系，他们倾向于用环式认知行为模型来表示。所谓环式认知行为模型，就是用闭环的方式描述它们之间的相互作用。

1.2.2.1 基本环式认知行为模型

流程认知行为模型主要强调了认知在认知行为中的重要作用（虽然也包含认知、情绪和行为、生理等方面的相互作用），而环式认知行为模型则同时强调认知和行为在模型中的重要作用（见图1-4）。

在认知行为疗法中，有一个通用的、基本的环式认知行为模型。这个模型是由单向的箭头构成闭环，在这个闭环中，情境引发认知，认知引起情绪，情绪驱动行为，行动带来后果，这个后果构成新的情境，新的情境又再次引发认知、情绪和行为。

这个模型的前半部分与艾利斯的情绪ABC模型一致：情境引发认知，认知引起情绪。后面部分则是强调了情绪驱动行为和行为导致结果（新情境）。在情绪驱动行为这个方面，普通心理学有研究表明情绪有驱动行为的作用，在普通心理学看来，情绪具有动机功能：情绪是动机之一，是动机系统的一个基本成分，它能够激励人的活动。情绪驱动行为部分是抑郁障碍和焦虑障碍的重要心理机制之一，抑郁患者由于其抑郁的负面情绪激发了患者的消极行为，如卧床、独处等，而焦虑患者则因为其焦虑情绪，诱发了回避行为和反应预防行为，如回避引发焦虑的情境，回避社交、去广场、坐电梯、坐飞机，而反应预防行为则表现为反复检查、过度洗涤等。

对于“行为导致结果，结果构成新情境”这部分内容，正是环式模型独特的地方。在认知行为疗法专家看来，心理过程是流动变化的，个体的不同行为与外界互动，自然会产生不同的结果。个体面对这不同的结果自然会产生不同的认知，从而使得个体有可能改变其认知，进而改变其情绪和行为。

1.2.2.2 怀特的认知行为模型

有的认知行为专家在上述基础环式模型基础上，考虑到各要素之间的相互影响的可能性，增加了不同的影响路径，其中以杰西·怀特（Jesse Wright）等人的认知行为模型为代表。相比基本环式认知行为模型，怀特的认知行为模型增加了两条逆向的路径：（1）情绪影响认知；（2）行为影响认知（见图1-5）。

这个认知行为模型表达了这样的观点：除了一般性的事件引发认知，认知导致情绪和行为之外，情绪和行为本身也能影响认知，导致认知的改变。其实这种逆向影响箭头，可以被看作一个包含事件在内的、拓展版本的威斯特布鲁克等人的认知行为模型。威斯特布鲁克等人的认知行为模型是一个没有事件因素在内的相互作用模型，而怀特等人的模型则把事件也包含在内了。

1.2.2.3 郭召良的环式认知行为模型

从普通心理学观点看，基本环式认知行为模型和怀特等人的包括逆向路径的环式模型都有瑕疵，为此，笔者提出了自己的环式认知行为模型。这个模型与上述两个模型相比，有两个明显不同：其一是增加了认知直接影响行为的路径；其二是没有逆向路径，没有怀特等人模型中的逆向路径（情绪和行为直接影响认知的逆向路径）（见图1-6）。

普通心理学认为，认知过程是情绪和意志过程的基础。个体对外界事物进行心理活动时，首先发生的是认知活动，然后再出现情绪和意志行为。例如，当你站在镜子面前，发现自己有些胖了时（认知），你对于自己的肥胖会感到有些沮丧（情绪），然后下定决心要减肥，并且少吃多锻炼（行为）。又例如，在考试成绩出来后，你发现考试分数超出了自己的期望（认知），感到非常兴奋（情绪），然后下定决心努力学习，争取在下次考试中取得更好的成绩。因此，根据普通心理学的观点，认知既可以直接引起情绪，也可以直接引起行为，不必然经过情绪中介环节。

普通心理学还认为，情绪反过来也会影响认知。有位社交焦虑患者，他对人际交往、公众演讲有着焦虑情绪，这种焦虑情绪影响了他对社交活动的认知。他认为别人会关注并且评价自己的一举一动，并借此贬低自己。然而这些并不是事实，而是在焦虑情绪影响下的认知歪曲。

行为或者意志行为也会影响认知。有位来访者担心闹钟不能叫醒自己，于是在闹钟响之前醒来，便不再入睡了。咨询师邀请他做一个行为试验，看看闹钟是否真的不能叫醒他，这位来访者同意了。他回去进行试验，在闹钟响之前醒来，然后继续入睡，直到闹钟响。经过多次试验后，来访者发现闹钟响时，自己能够醒来。这就是一个行为影响认知的例子。在这里来访者改变了行为，继续入睡，结果他发现自己能够醒来，原来“闹钟不能叫醒自己”的想法被改变了。其他如爱锻炼的人和不爱锻炼的人对锻炼的看法是不一样的，有吸烟习惯和不吸烟的人对吸烟的看法也是不同的。这些例子都说明了行为对认知的影响。

情绪与行为也是相互影响的。在这里，我们以强迫洗涤为例加以说明。强迫洗涤患者对于脏东西会感到非常焦虑，激发洗涤欲望并进行洗涤行为，做出洗涤行为后其焦虑就减轻了。过了一会儿，他可能会再次感到焦虑，于是又进行一轮洗涤。焦虑与洗涤行为之间相互影响，焦虑激发洗涤行为，洗涤行为降低了焦虑。

其实，上述的情绪影响认知、行为影响认知，抑或是情绪与行为的相互影响，都是以认知为中介的，也就是说，它们之间的影响并不是直接存在的，而是透过对其结果的评价而起作用的。例如，前面说社交焦虑患者的焦虑情绪影响认知，实际上是患者对焦虑情绪下的情绪体验和生理感受或者观众反应（这些都是情绪和行为的结果，它构成新的情境）的评价强化了患者的负面认知——别人会关注自己，并贬低自己。又例如，来访者担心闹钟不能叫醒自己，通过行为试验，来访者发现闹钟能够叫醒自己，来访者对闹钟能够叫醒自己的结果（也就是新情境）的认知，改变了来访者担心闹钟不能叫醒自己的认知。强迫性洗涤患者的焦虑和洗涤行为之间的关系，也是因为患者认识到洗涤行为可以降低焦虑情绪的结果而产生的。

1.2.3 T形认知行为模型

大家需要明白，上述两种模型，无论是流程模型还是环式模型，都是仅涉及心理问题的表层部分。有关问题的深层原因，即问题的根源，还有“功能失调性假设”“图式”等认知要素。这些要素在上述模型中并没有被体现。

把心理问题症状以及表层原因和深层原因解释得非常好的理论模型当属亚伦·贝克（Aaron Beck）的T形认知行为模型（见图1-7）。

在亚伦·贝克的认知行为模型里，与其他理论模型有若干不相同的地方。

首先，这里是情境而不是事件。情境与事件不同的地方是，事件是对一件事的笼统的表达，情境是指在特定时间和地点事件的具体表现。例如，有考试焦虑的学生，他在做家庭作业的时候，发现有一道题思考半天也做不出来（情境），于是他想到，试题太难了，但其他人肯定做出来了，而自己却不会，月考成绩肯定会很糟（自动思维，即认知），于是感到沮丧（情绪反应），感到胃有些不舒服（生理反应），停止做作业（行为反应）。

其次，认知在这里被具体化为“自动思维”。贝克之所以用这个词，主要是强调患者的认知内容是自动涌现，并非刻意思考的结果。梅肯鲍姆用“自我陈述”或“自我对话”意在说明认知内容是自我暗示的意思。在许多认知行为疗法图书中，你经常看到的是“评价”这个词。

再次，认知结果部分包括了情绪、行为和生理三种反应。这就是说，情绪问题如焦虑、抑郁和恐惧，行为问题如拖延行为、强迫行为和冲动行为，生理问题如睡眠、饮食、性等方面问题，都可以通过改变认知而得以解决。

最后，也是最重要的是，贝克把认知划分为三个层次。关于认知的具体含义，在艾利斯那里是不合理信念或合理信念，而在贝克这里却把它一分为三，即自动思维、中间信念和核心信念。

自动思维是具体情境中的具体认知，是心理问题的直接原因，也是表面原因，解决了它，也就是实现了对症治疗，达到治标的效果。中间信念是具体某个心理领域（或侧面）的一些心理策略，核心信念则是人们有关自我、他人和世界的最一般、最概括性的认识，后者比前者更为抽象。核心信念决定中间信念，中间信念决定自动思维，自动思维归根结底是由核心信念决定的，这三个信念又是决定与被决定的关系。

依据认知行为疗法的观点，造成患者心理问题的直接原因是自动思维，而决定自动思维的则是核心信念。如果只解决自动思维而不解决决定它的核心信念，心理咨询当然只能做到治标而没有治本。解决自动思维就解决了心理问题的表层原因，如果还能解决核心信念，这就是在矫正心理问题的深层原因，也就达到治本的效果。

自动思维是当下情境中所产生的认知内容，是属于现在的；而核心信念和中间信念都是过去形成的（特别是核心信念），与患者的童年有关系，把自动思维与核心信念联系在一起，就实现了既关注当下又关注过去的联系，解决自动思维的同时又处理核心信念，就实现了治标与治本的结合。

介绍这些认知行为的模型的目的是，希望大家了解不同认知行为疗法专家的认知思维模型是不一样的，便于大家在阅读其他认知行为疗法图书的时候，去思考和关注作者的观点。另外，从众多认知行为疗法的模型中，相信大家可以看到，认知行为疗法专家的共识有哪些，差异又有哪些？从而既有助于扩展大家的视野，也有助于大家思考。

特别需要跟大家说明，本书以贝克的T形认知行为模型为基础，特别是三层信念模型的结构。使用贝克的T形认知行为模型，主要是因为它是一个标本兼治的认知行为结构，它解释了问题的表面原因，更重要的是它还解释了问题的深层原因。在表层病因模型方面，根据情况不同，咨询师可以应用流程认知行为模型或环式认知行为模型，向来访者或患者解释以便于帮助他们理解。二者的选择没有什么正确与错误，恰当与不恰当的问题。