第六章 血痹虚劳病方
一、黄芪桂枝五物汤
【原文汇要】
血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。（2）
黄芪桂枝五物汤方
黄芪三两 芍药三两 桂枝三两 生姜六两 大枣十二枚
上五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。（一方有人参）
【原文释义】
黄芪桂枝五物汤主治阴阳俱微之营卫气血不足血痹。症见肌肤麻木不仁如风痹状，受邪甚者，可伴酸痛，脉寸口关上微，尺中小紧。治当温阳行痹。方中用桂枝伍黄芪实卫益气走表；芍药“除血痹”，伍桂枝流通营阴郁滞；重用生姜（六两）伍大枣可振奋中焦化源，伍黄芪可增强其走表之力。
【文献概况】
设置关键词为“黃耆桂枝五物湯”“黄芪桂枝五物汤”，检索并剔重后，得到2790篇相关文献，其中CBM、CNKI、VIP、WF分别为388篇、1770篇、241篇、391篇。初步分类：临床研究749篇（26.8%）、个案经验552篇（19.8%）、实验研究153篇（5.5%）、理论研究981篇（35.2%）、其他355篇（12.7%）。在个案经验文献中，黄芪桂枝五物汤及其加减方的医案有1030则。
【文献病谱】
1.临床研究文献
共涉及16类病症（证）系统、115个病症（证）（表6-1）。
表6-1 黄芪桂枝五物汤临床研究文献病症（证）谱
续表
西医病症系统中，肌肉骨骼系统结缔组织疾病在病症种类与文献数量上均居首位（图6-1）。各系统病症（证）中，频数位居前列（至少为20）的病症（证）有：颈椎病、肩关节周围炎、类风湿性关节炎、糖尿病性周围神经病变、糖尿病、产褥期诸症、化疗后不良反应、痹证。
图6-1 病症（证）种类及文献数量分布图
2.个案经验文献
共有18类病症（证）系统、196个病症（证）、1030则医案（表6-2）。
表6-2 黄芪桂枝五物汤个案经验文献病症（证）谱
续表
续表
按文献病症种类和医案则数多少排序，西医病症系统中，神经系统疾病均居首位（图6-2）。中医病证亦为高频病证系统。各系统病症（证）中，医案数位居前列（至少为25）的病症（证）有：面神经炎、周围神经炎、感觉异常、颈椎病、肩关节周围炎、雷诺氏综合征、荨麻疹、产褥期诸症、痹证、汗证。
图6-2 病症（证）种类及医案数量分布图
3.比较研究
临床研究和个案经验文献比较，两者在文献和病症数量上，肌肉骨骼系统和结缔组织疾病、神经系统疾病、循环系统疾病均居前列，是共有的高频病症系统。在具体病症（证）上，颈椎病、肩关节周围炎、产褥期诸症、痹证等是共有高频病症（证）。
【证据分级】
临床研究文献证据
截至目前，黄芪桂枝五物汤及其加减方临床研究文献证据等级为：A级5篇、B级65篇、C级309篇、D级370篇。详细情况见表6-3。
表6-3 临床研究文献证据等级分布情况
【证据示例】
1.肌肉骨骼系统和结缔组织疾病
（1）肩关节周围炎（未特指）
B级证据2篇，C级证据19篇，D级证据37篇。
黄芪桂枝五物汤合二仙汤结合针刀疗法对照单纯针刀疗法治疗肩关节周围炎在临床总有效率方面有优势（B）
石海林［1］实施的一项临床随机对照试验，样本量为135例。试验组68例，对照组67例。试验组采用黄芪桂枝五物汤合二仙汤结合针刀治疗。黄芪桂枝五物汤合二仙汤加减，方药：桂枝9g，炒白芍15g，生黄芪30g，当归15g，仙茅10g，仙灵脾10g，巴戟天10g，黄柏10g，知母10g，桑枝30g，木瓜15g。每日1剂，日服2次，4周1疗程，共1个疗程。针刀疗法：患者患侧肩部充分暴露，取仰卧位，患肢平放治疗床上，在喙突、结节间沟、肱骨大结节压痛最明显处，用甲紫作标记，常规消毒后，局麻下，右手持针刀在标点处刺入，刀口线与肌纤维走行方向一致，待针下有紧滞感后，行纵行疏通、横行剥离法2～3刀，出针。再侧卧治疗床上，患肢曲肘，上臂与身体平行，前臂放于胸前，在肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、冈上肌、冈下肌、肱三头肌外侧头压痛最明显处作标记，针法与前述一致。每次治疗选2～4点，每周治疗1次。4次为1疗程。对照组单纯采用针刀治疗。两组比较，临床总有效率相对危险度（RR）1.12，95%CI（1.02～1.23），P=0.02，有统计学意义（疗效标准：参照国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》制定，显效：肩部疼痛消失，肩关节功能恢复或基本正常。有效：肩部疼痛减轻，活动功能改善。无效：症状无改善。复发：治疗后有效，但随访中出现患侧症状再次发作，较治疗前无改善）。
（2）神经根型颈椎病
B级证据3篇，C级证据9篇，D级证据25篇。黄芪桂枝五物汤加减对照颈复康颗粒治疗神经根型颈椎病在临床总有效率方面有优势（B）
张维［2］实施的一项临床随机对照试验，样本量为60例。试验组、对照组各30例。由主方黄芪桂枝五物汤组成，药物主要组成：黄芪30g，桂枝15g，白芍30g，生姜15g，大枣20g。煎服方法：上方加水500mL，煎2次，取汁300mL，每天1剂，分早晚分2次口服，连服2周为1疗程。对照组选用颈复康颗粒：羌活，川芎，葛根，秦艽，威灵仙，苍术，丹参，白芍，地龙，红花，制乳香，黄芪，党参，石决明，煅花蕊石，黄柏，王不留行，桃仁，没药，土蟞虫。每包5g，每次1包，每日2次，2周为1疗程。两组比较，临床总有效率相对危险度（RR）1.32，95%CI（1.05～1.65），P=0.02，有统计学意义［疗效标准：参照1994年国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》制定。修订判定标准如下：改善率=（治疗后积分－治疗前积分）÷（满分－治疗前积分）×100%。治愈：临床症状、体征消失，功能恢复正常，改善率≥90%。显效：临床症状消失或明显减轻，体征明显好转，功能基本恢复正常，75%≤改善率＜90%。有效：临床症状、体征减轻，但仍遗留部分症状、体征功能障碍，30%≤改善率＜75%。无效：治疗前后症状、体征无变化或加重，改善率＜30%。所有受试者经治疗后仍需手术者，按无效统计］。
2.内分泌、营养和代谢疾病
（1）糖尿病性周围神经病变
A级证据3篇，B级证据25篇，C级证据104篇，D级证据32篇。
黄芪桂枝五物汤对照空白组/西药组治疗糖尿病性周围神经病变在临床疗效方面有优势（A）
黄勇等［3］完成的一项临床随机对照试验的Meta分析。计算机检索Cochrane图书馆临床对照试验资料库（2009年第3期）、PubMed（1966～2012），EMbase（1974～2012）、中国期刊全文数据库（1994～2012）、中国生物医学文献数据库（1978～2012.10）、中文科技期刊数据库（1989～2012.10）、中华医学会数字化期刊库（1998～2012）。共纳入黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病性周围神经病变（DPN）的临床随机对照试验15个，共计1346例患者。DPN症状及体征改善的总有效率，Meta分析结果显示，黄芪桂枝五物汤+西药/空白组改善DPN症状及体征的总有效率优于西药/空白组（RR）1.43，95%CI（1.22～1.68），P＜0.00；DPN神经传导速度的改善情况，Meta分析结果显示：黄芪桂枝五物汤+西药/空白组对神经传导速度的改善优于西药/空白组，差异有统计意义。腓运动神经，P＜0.00，SMD=0.90，95%CI（0.58～1.22）；腓感觉神经，P＜0.00，SMD=1.05，95%CI（0.5～1.60）；正中运动神经，P＜0.00，SMD=0.73，95%CI（0.36，1.10）；正中感觉神经传导速度，P＜0.00，SMD=0.64，95%CI（0.31～0.97）。黄芪桂枝五物汤对DPN的疗效优于空白组或西药组，值得临床推广应用。
3.肿瘤
（1）化疗后不良反应（奥沙利铂致外周神经损伤）
A级证据2篇，B级证据2篇，C级证据12篇，D级证据4篇。
黄芪桂枝五物汤对照甲钴胺片、防寒保暖等常规疗法治疗奥沙利铂致外周神经损伤在临床疗效方面有优势（A）
田君等［4］完成的一项临床随机对照试验的Meta分析。检索中国生物医学文献数据库（CBM）、中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据在线知识服务平台、中文科技期刊全文数据库（VIP）以及Cochrane Library、Medcine、EMbase英文数据库，时间截止到2012年12月，共纳入6个随机对照实验研究，368例患者。试验组使用黄芪桂枝五物汤治疗，给药途径为口服或外用熏洗，对照组采用防寒保暖等常规治疗或口服甲钴胺片。纳入297例患者Meta分析的结果提示：对比防寒保暖等常规治疗，黄芪桂枝五物汤可降低神经毒性的发生率（OR：0.10，95%CI：0.06～0.19），P＜0.00001）。纳入99例患者Meta分析的结果提示：对比西药甲钴胺片，黄芪桂枝五物汤可降低神经毒性的发生率（OR：0.17，95%CI：0.05～0.61，P=0.007）。5个研究对比了黄芪桂枝五物汤与常规治疗奥沙利铂所致的严重的神经毒性发生率，Meta分析的结果提示，黄芪桂枝五物汤试验组的严重神经毒性发生率明显低于常规治疗组，两组差异具有统计学意义（OR：0.07，95%CI（0.04～0.14，P＜0.00001）。2个甲钴胺片对照组的Meta分析结果亦提示黄芪桂枝五物汤试验组有较好的疗效（OR：0.14，95%CI（0.05～0.44，P=0.0007）。结论：辨证应用黄芪桂枝五物汤可以预防奥沙利铂引起的周围神经毒性，降低严重周围神经毒性的发生率，并可以缓解奥沙利铂导致的感觉神经传导速度的抑制作用，且根据临床实验研究报道，运用黄芪桂枝五物汤无明显不良反应事件的发生，具有一定的使用安全性。
4.循环系统疾病
（1）雷诺氏综合征
C级证据6篇，D级证据13篇。
黄芪桂枝五物汤加减配合西药常规治疗对照单纯西药常规治疗雷诺氏综合征在临床总有效率方面有优势（C）
乔虹等［5］实施的一项临床随机对照试验，样本量为40例。试验组、对照组各20例。试验组予黄芪桂枝五物汤，处方组成：黄芪30g，桂枝10g，白芍10g，牛膝15g，每日1剂，水煎取汁200mL，早晚均分口服，药渣加水适量煮沸后熏洗患处。硝苯地平片10mg，日3次口服；潘生丁片25mg，日3次口服。对照组：硝苯地平片10mg，日3次口服；潘生丁片25mg，日3次口服。两组均连续应用4周。两组比较，临床总有效率相对危险度（RR）1.64，95%CI（1.07～2.50），P=0.02，有统计学意义（疗效标准：痊愈：临床症状完全消失，随访1年无复发。显效：临床症状基本消失，冬季遇寒偶有轻度发作。有效：临床症状减轻，发作次数减少。无效：临床症状和发作次数均无改变）。
【证据荟萃】
※Ⅰ级
黄芪桂枝五物汤及其加减方主要治疗肌肉骨骼系统和结缔组织疾病、内分泌、营养和代谢疾病和肿瘤，如肩关节周围炎（未特指）、神经根型颈椎病、糖尿病性周围神经病变、化疗后不良反应（奥沙利铂致外周神经损伤）等。
※Ⅱ级
黄芪桂枝五物汤及其加减方主要治疗循环系统疾病，如雷诺氏综合征等。
《金匮要略》原文中以本方治疗营卫气血俱虚的血痹重证，其临床主要表现为局部肌肤麻木不仁，脉见“寸口关上微”“尺中小紧”。肩关节周围炎（未特指）、神经根型颈椎病、糖尿病性周围神经病变、化疗后不良反应（奥沙利铂致外周神经损伤）、雷诺氏综合征等高频病症在某阶段的病机及临床表现可与之相符。临床研究和个案经验文献均支持上述病症系统是其高频率、高级别证据分布的病症系统。肩关节周围炎（未特指）、神经根型颈椎病均已有至少2项B级证据；糖尿病性周围神经病变、化疗后不良反应（奥沙利铂致外周神经损伤）均已有至少2项A级证据；雷诺氏综合征已有至少2项C级证据。
※Ⅰ级
黄芪桂枝五物汤合二仙汤结合针刀疗法对照单纯针刀疗法治疗肩关节周围炎在临床总有效率方面有优势。
黄芪桂枝五物汤加减对照颈复康颗粒治疗神经根型颈椎病在临床总有效率方面有优势。
黄芪桂枝五物汤对照空白组/西药组治疗糖尿病性周围神经病变在临床疗效方面有优势。
黄芪桂枝五物汤对照甲钴胺片、防寒保暖等常规疗法治疗奥沙利铂致外周神经损伤在临床疗效方面有优势。
※Ⅱ级
黄芪桂枝五物汤加减配合西药常规治疗对照单纯西药常规治疗雷诺氏综合征在临床总有效率方面有优势。
【参考文献】
［1］石海林.黄芪桂枝五物汤合二仙汤治疗肩周炎疗效观察［J］.上海医药，2013，34（2）：31-33.
［2］张维.黄芪桂枝五物汤加减治疗神经根型颈椎病的临床研究［D］.长春中医药大学，2010.
［3］黄勇，顾静，李应东.黄芪桂枝五物汤干预糖尿病周围神经病变临床RCT文献的Meta分析［J］.甘肃中医学院学报，2013，30（2）：65-68.
［4］田君，姚学权，吴晓宇等.黄芪桂枝五物汤防治奥沙利铂的周围神经毒性的系统评价及Meta分析［J］.中国实验方剂学杂志，2013，19（22）：325-330.
［5］乔虹，乌云，王彪.中西医结合治疗雷诺氏病20例临床分析［J］.中医药学报，2008，36（3）：71.