四、防己黄芪汤
【原文汇要】
风湿，脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之。（22）
风水脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛者加芍药。（22）（《水气病脉证并治第十四》）
《外台》防己黄芪汤：治风水，脉浮为在表，其人或头汗出，表无他病，病者但下重，从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸。（《水气病脉证并治第十四》）
防己黄芪汤方
防己一两 甘草半两（炒） 白术七钱半 黄芪一两一分（去芦）
上剉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓，温服，良久再服。喘者，加麻黄半两；胃中不和者，加芍药三分；气上冲者，加桂枝三分；下有陈寒者，加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，差。
【原文释义】
防己黄芪汤主治风湿伤表，三焦气机壅滞，卫表气虚不固。症见全身关节疼痛，脉浮，身重，汗出恶风。治当益气除湿。方中用防己开通三焦决渎；用白术健脾运湿，伍防己可利水湿之下输，以祛风湿；用黄芪益大气之周流，伍防己可调畅三焦气机，和白术、甘草可实卫固表，更加生姜、大枣伍甘草以振奋中焦化源，助芪术扶正达邪以攘外。药后三焦气机流展，营卫振奋，可“温令微汗，差”。至于后附言“服后当如虫行皮中，从腰下如冰”之语，可视为正气抗邪风湿欲解之前兆。
防己黄芪汤主治风水表虚。证见一身面目肿，按之凹陷不起，脉浮，身重，汗出恶风。治当益气固表，利水除湿。
【文献概况】
设置关键词为“防己黃耆湯”“防己黄芪汤”，检索并剔重后，得到550篇相关文献，其中CBM、CNKI、VIP、WF分别为49篇、442篇、17篇、42篇。初步分类：临床研究114篇（20.7%，3篇文献未包括其中）、个案经验93篇（16.9%，1篇文献未包括其中）、实验研究97篇（17.6%）、理论研究155篇（28.2%）、其他91篇（16.5%）。在个案经验文献中，防己黄芪汤及其加减方的医案有151则。
【文献病谱】
1.临床研究文献
共涉及12类病症（证）系统、40个病症（证）（见表2-10）。
表2-10 防己黄芪汤临床研究文献病症（证）谱
西医病症系统中，泌尿生殖系统疾病在文献数量上居首位，肌肉骨骼系统和结缔组织疾病在病症种类上居首位（图2-7）。各系统病症（证）中，频数位居前列（至少为5）的病症（证）有：类风湿性关节炎、心力衰竭、高血压病、肾病综合征、肾小球肾炎、骨折后诸症、肝硬化（伴腹水）、水肿。
图2-7 病症（证）种类及文献数量分布图
2.个案经验文献
共有13类病症系统、70个病症、151则医案（见表2-11）。
表2-11 防己黄芪汤个案经验文献病症（证）谱
续表
按文献病症种类和医案则数多少排序，西医病症系统中，泌尿生殖系统疾病均居首位，肌肉骨骼系统和结缔组织疾病亦为高频病症系统（图2-8）。各系统病症（证）中，医案数位居前列（至少为4）的病症（证）有：肾小球肾炎、肾病综合征、围绝经期综合征、骨性关节炎、风湿性关节炎、肥胖、糖尿病性肾病、腹泻、水肿、汗证。
图2-8 病症（证）种类及医案数量分布图
3.比较研究
临床研究和个案经验文献比较，两者在文献和病症种类上，肌肉骨骼系统和结缔组织疾病、泌尿生殖系统疾病、循环系统疾病均居前列，是共有的高频病症系统。在具体病症上，类风湿性关节炎、肾小球肾炎、肾病综合征等是共有高频病症。
【证据分级】
临床研究文献证据
截至目前，防己黄芪汤及其加减方临床研究文献证据等级为：B级4篇、C级37篇、D级73篇。详细情况见表2-12。
表2-12 临床研究文献证据等级分布情况
【证据示例】
1.肌肉骨骼系统和结缔组织疾病
（1）类风湿性关节炎
B级证据1篇，C级证据6篇，D级证据2篇。
防己黄芪汤提取物对照地塞米松治疗类风湿性关节炎在改善黏蛋白、T4/T8方面有一定优势（B）
王绪辉等［1］实施的一项临床随机对照试验，样本量为50例。按双盲治疗学要求，各组用药均制备成同色1号胶囊，以淀粉为辅料，因组别不同，内含不同药物。试验组25例，服用含有防己黄芪汤提取物：黄芪、防己、白术、甘草。以l∶0.7∶0.7∶0.7比例混合处理，分级提取，制备成粗结晶220mg的胶囊。对照组25例，胶囊内含地塞米松0.75mg。两组均每次口服胶囊1粒，每日2次，连续服用3周。疗程结束后两组晨僵时间加权均数差（WMD）-0.10，95%CI（-0.77～0.57），P=0.77，无统计学意义；血沉加权均数差（WMD）-4.00，95%CI（-11.49～3.49），P=0.30，无统计学意义；疼痛关节数加权均数差（WMD）-0.30，95%CI（-1.19～0.59），P=0.51，无统计学意义；肿胀关节数加权均数差（WMD）-0.20，95%CI（-1.23～0.83），P=0.70，无统计学意义；黏蛋白加权均数差（WMD）-1.40，95%CI（-2.09～-0.71），P＜0.0001，有统计学意义；T4/T8加权均数差（WMD）-2.40，95%CI（-2.79～-2.01），P＜0.00001，有统计学意义。
防己黄芪汤加味对照甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、乐松片治疗类风湿性关节炎在改善握力、关节疼痛症状、压痛关节数、肿胀关节数、RF方面有优势（C）
张四方等［2］实施的一项临床随机对照试验，样本量为75例。试验组45例，使用防己黄芪汤加味，组成：黄芪30g，防己10g，白术10g，防风10g，忍冬藤15g，木瓜10g，黄柏8g，苡仁20g，赤芍20g，杜仲12g，川断12g，枸杞20g。对照组30例，使用甲氨蝶呤7.5mg，每周1次，饭后服；柳氮磺胺吡啶片（第1周：1片，每日2次，第2周：2片，每日2次，第3周：3片，每日2次；第4周：4片，每日2次；后维持4片，每日2次），乐松片1片，入睡前服。两组均以2个月为1疗程，治疗期间停用其他药物。1疗程后两组晨僵时间加权均数差（WMD）-5.10，95%CI（-24.73～14.53），P=0.61，无统计学意义；握力加权均数差（WMD）25.30，95%CI（23.85～26.75），P＜0.00001；关节疼痛计分加权均数差（WMD）-1.30，95%CI（-1.80～-0.80），P＜0.00001；压痛关节数加权均数差（WMD）-11.80，95%CI（-12.87～-10.73），P＜0.00001；肿胀关节数加权均数差（WMD）-3.30，95%CI（-4.48～-2.12），P＜0.00001；RF加权均数差（WMD）-21.64，95%CI（-25.17～-18.11），P＜0.00001，均有统计学意义。
2.泌尿生殖系统疾病
（1）肾病综合征
C级证据6篇，D级证据5篇。
防己黄芪汤加味联合西医常规处理对照单纯西医常规处理治疗肾病综合征在临床总有效率方面有优势（C）
王岚等［3］实施的一项临床随机对照试验。样本量为120例，试验组、对照组各60例。对照组：常规应用泼尼松，剂量为1mg/（kg·d），晨起顿服，每日用量不超过50mg。同时考虑加用低分子肝素抗凝、立普妥降脂、呋塞米利水等对症处理。试验组在对照组治疗基础上联合防己黄芪汤加味：生黄芪30g，粉防己20g，白术15g，泽泻10g，茯苓10g，金樱子20g，芡实20g，玉米须20g，肾炎草20g，甘草10g，大枣5枚，生姜3片。辨证加减：兼有下焦虚寒，肢体不温者加制附子10g、干姜10g；兼有血压升高、头目眩晕者加钩藤15g、天麻10g；兼有血尿者加紫草20g、大蓟10g、小蓟10g；兼有面色晦暗、脉络瘀阻者加益母草15g、泽兰15g、鸡血藤20g。每日煎服500mL，分成早晚各1次。经5周治疗，临床总有效率相对危险度（RR）1.17，95%CI（1.00～1.36），P=0.04，有统计学意义（疗效标准：显效：临床症状基本消失，所观察的各项指标恢复到正常范围，病情稳定；有效：临床症状明显好转，血浆白蛋白与治疗前相比有较大幅度上升，但≤30g/L，所观察的各项指标基本接近正常，病情稳定；无效：各项指标均未达到正常，症状无好转，甚至有加重趋势者）。
（2）肾小球肾炎
C级证据1篇，D级证据10篇。防己黄芪汤加味对照济生肾气汤加减治疗肾小球肾炎在临床总有效率方面有优势（C）
王淑层［4］实施的一项临床随机对照试验，样本量为72例。试验组40例，使用加味防己黄芪汤：黄芪30g，防己10g，茯苓15g，泽泻12g，白术15g，党参15g，莲子肉12g，砂仁6g，女贞子15g，补骨脂12g，枸杞子12g。对照组32例，使用济生肾气汤加减：熟地15g，山茱萸15g，泽泻12g，车前子30g，云苓12g，竹叶10g，附子6g。治疗以1个月为1个疗程，患者一般服药2～3个疗程。1疗程后两组临床总有效率相对危险度（RR）1.32，95%CI（1.05～1.66），P=0.02，有统计学意义（疗效标准：完全缓解：水肿等症状与体征完全消失，尿蛋白检查持续阴性或24小时尿蛋白定量持续小于0.2g，高倍镜下尿红细胞消失，尿沉渣计数正常，肾功能正常。基本缓解：水肿等症状及体征基本消失，尿蛋白检查持续减少50%以上，高倍镜下尿红细胞不超过3个，尿沉渣计数接近正常，肾功能正常或基本正常，与正常值相差不超过15%。好转：水肿等症状与体征明显好转，尿蛋白持续减少，一个+或24小时尿蛋白定量持续减少25%以上，高倍镜下尿红细胞不超过5个，肾功能正常或有改善。无效：临床表现与实验室检查均无明显改善或加重）。
3.循环系统疾病
（1）心力衰竭
B级证据1篇，C级证据1篇，D级证据5篇。
防己黄芪汤加麻黄免煎颗粒配合西医常规疗法对照西医常规疗法治疗心力衰竭在临床总有效率方面有优势（B）
韩景波［5］等实施的一项临床随机对照试验，样本量为50例。试验组、对照组各25例。试验组在理想控制原发病的基础上，使用防己黄芪汤加麻黄颗粒，每次4.5g，每日2次，1个月为1个疗程，治疗1个疗程。中药制备：防己0.5g，黄芪1g，白术0.5g，炙甘草0.5g，生姜1g，大枣0.5g，麻黄0.5g。颗粒剂：生药=1∶4。另给予培哚普利片，每次4mg，每日1次；美托洛尔片12.5mg，每日2次。对照组除不采用中药外其余治疗方法同试验组。1疗程后两组临床总有效率相对危险度（RR）1.82，95%CI（1.12～2.95），P=0.02，有统计学意义（疗效标准参照中华人民共和国卫生部制定的《中药新药临床研究指导原则》。显效：心功能达到I级或进步2级以上，症状、体征及各项检验明显改善。有效：心功能进步1级而未达到I级心功能，症状、体征及各项检验有所改善。无效：心功能无明显变化或加重或死亡）。
【证据荟萃】
※Ⅱ级
防己黄芪汤及其加减方主要治疗肌肉骨骼系统和结缔组织疾病、泌尿生殖系统疾病、循环系统疾病，如类风湿性关节炎、肾病综合征、心力衰竭等。
※Ⅲ级
防己黄芪汤及其加减方可以治疗某些泌尿生殖系统疾病，如肾小球肾炎等。
《金匮要略》原文中以本方治疗风湿在表兼气虚，其临床主要表现为身重、汗出、恶风等。类风湿性关节炎、肾小球肾炎、肾病综合征、心力衰竭等高频病症在某阶段的病机及临床表现可与之相符。临床研究和个案经验文献均支持泌尿生殖系统疾病，肌肉骨骼系统和结缔组织疾病，循环系统疾病是其高频率、高级别证据分布的病症系统。心力衰竭、类风湿性关节炎均已有1项B级证据；肾病综合征已有至少2项C级证据；慢性肾小球肾炎已有1项C级证据。
※Ⅱ级
防己黄芪汤提取物对照地塞米松治疗类风湿性关节炎在改善黏蛋白、T4/T8方面有一定优势。
防己黄芪汤加味对照甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、乐松片治疗类风湿性关节炎在改善握力、关节疼痛症状、压痛关节数、肿胀关节数、RF方面有优势。
防己黄芪汤加味联合西医常规处理对照单纯西医常规处理治疗肾病综合征在临床总有效率方面有优势。
防己黄芪汤加麻黄免煎颗粒配合西医常规疗法对照西医常规疗法治疗心力衰竭在临床总有效率方面有优势。
※Ⅲ级
防己黄芪汤加味对照济生肾气汤加减治疗肾小球肾炎在临床总有效率方面有优势。
【参考文献】
［1］王绪辉，周重建.防己黄芪汤提取物治疗活动期类风湿性关节炎的临床［J］.中医杂志，1993，7（6）：856-857.
［2］张四方，朱伟光.防己黄芪汤治疗类风湿性关节炎近期疗效观察［J］.中国医师杂志，2005，34（3）：156-158.
［3］王岚，范尧夫，魏睦新.防己黄芪汤加味治疗原发性肾病综合征疗效分析［J］.辽宁中医药大学学报，2013，15（03）：111-112.
［4］王淑层.培土治水法治疗慢性肾炎蛋白尿40例临床观察［J］.北京中医，1994（6）：18-19.
［5］韩景波，朱智德.防己黄芪汤加麻黄对慢性心功能衰竭阳虚水泛型患者心功能及电解质的影响［J］.广西中医学院学报，2009，12（2）：1-2.