第四节 儿童荧光素眼底血管造影
【概述】
荧光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，FFA）是临床诊治眼底病的常用检查技术。利用荧光素钠进入视网膜血管受激发产生黄绿色光的特点，在活体眼中反映视网膜血管的生理与病理情况，对眼底病的诊断、疾病严重程度、疾病随访等具有重要价值。
【原理与设备】
荧光素钠（sodium fluorescein）：分子式C20H12O5Na，分子量376.27Da，是中性、橘红色结晶。其激发光波长为465～490nm，发出的荧光波长为520～530nm。荧光素钠进入血液后有60%与血浆蛋白结合，在体内不参与机体代谢，大部分经肾脏随尿液排出，小部分经肝脏从胆汁排出，24小时基本排尽。
荧光素眼底血管造影的基本原理是将荧光物质快速注入静脉内，利用蓝色光照射，使眼内血液循环中的荧光素被激发发出荧光，用高速敏感的照相机进行拍摄或录像，记录眼内充盈荧光的血管、荧光素的渗漏和组织染色、缺乏荧光素的无灌注区等。荧光只有持续激发才能维持，当激发停止时荧光立即停止，故荧光没有余晖。
FFA检查需要依赖眼底照相设备。根据其成像原理及成像视野范围主要分为传统光学眼底照相、广角眼底照相两大类。详细分类请见本章第一节。儿童的检查配合度欠佳，FFA采用广角眼底彩照设备具有优势。
【检查方法】
检查前准备
无散瞳禁忌证患者常规散瞳（如复方托吡卡胺滴眼液10分钟1次，共3次；一般要求瞳孔大于6mm）。造影前半小时口服抗过敏（氯苯那敏4mg或氯雷他定10mg）和止吐性预防药物（维生素B6 20mg或甲氧氯普胺2.5mg）。尤其是婴幼儿，还须提前2～4小时禁食、禁饮，以防止检查时哭闹导致胃内容物反流误吸；明确患儿是否存在易引起缺血、缺氧、窒息的系统疾病或近期手术史，尤其是矫正胎龄或体重较轻的早产儿，备齐抢救设备，必要时请麻醉师床旁监护。
（1）静脉给药眼底血管造影：
与成人的操作流程相似，简述如下。
给药剂量：静脉注射按体重为10～20mg/kg，常用20%的荧光素钠3～5mL，于4～5秒内注射完毕。
1）皮试观察无阳性反应，确认肘静脉通道通畅，更换为造影剂原液注射器，嘱患儿放松，特别是肩肘部位；快速注入造影剂，同时开始计时。
2）成人FFA在计时至8秒左右开始摄影，分早（1分钟内）、中（1～10分钟）、晚（10～15分钟）三个时段拍摄图片至计时15分钟左右。儿童体循环较快，在注射造影剂当时即刻开始摄影，1～2秒的频率连续拍摄至主照眼视网膜静脉完全回流。
3）45°、50°或55°镜头拍摄范围应尽可能包含后极部和周边八方位；可根据需要变化方位，如以病灶为圆心拍摄，或向更周边部移动。对配合度不佳的患儿，首选超广角镜头，拍摄范围应尽可能涵盖全视网膜（图1-4-1，图1-4-2）。
4）黄斑区病变、细小或局部病灶可选用小角度镜头拍摄获取细节。对于血流或血管壁搏动等动态观察可拍摄录像。
图1-4-1 荧光素眼底血管造影（静脉给药）
女童，6岁，确诊为家族性渗出性玻璃体视网膜病变（familial exudative vitreoretinopathy，FEVR）；A～D.右眼FFA显示颞侧血管牵拉变直、分支增多；因患儿配合度欠佳，其余方位难以获得清晰照片。
图1-4-2 广域荧光素眼底血管造影（静脉给药）
A.女童，7岁，右眼眼底未见明显异常；B.女童，9岁，确诊为FEVR，右眼FFA显示颞侧血管牵拉变直、分支增多。
图1-4-3 口服眼底血管造影的典型示例
A、B.女童，6岁，口服FFA的黄斑无血管区；C、D.男童，7岁，确诊为FEVR，口服FFA的周边部无灌注区；E、F.男童，5岁，确诊为FEVR，口服FFA显示无灌注区域与新生血管形成；G、H.女童，10岁，确诊为先天性血管发育畸形，口服FFA显示微动脉瘤和局部渗漏。
（2）口服给药眼底血管造影（图1-4-3）：
在现实操作环境下，儿童通常对于静脉注射方式难以适应，同时头部和眼睛的位置也不易稳定。针对这些问题，我们研究团队进行了改进，采用口服给药方式进行FFA检查。口服药物不仅避免了静脉注射，也减轻了儿童对注射针头的恐惧，从而提高了他们在检查过程中的合作性。同时，通过使用超广角眼底相机，我们能快速、广泛且高质量地完成眼底血管造影。这一系列改进显著提升了儿童眼底检查的可行性和效果。
1）适用年龄：
4岁以上儿童（女童通常3岁以上即可），如能配合完成广域眼底照相者多能完成口服造影。特别是对惧怕静脉给药、难以完成静脉注射与针筒固定者，可首选口服给药。
小于6个月婴儿，较容易固定体位，可首选口服给药，由家长协助固定头位，利用眼科广域成像系统中的FFA模块完成FFA检查。
6个月～4岁的小龄儿童，广域眼底照相难以配合，可选全身麻醉下行静脉给药FFA。
2）给药剂量：
注射用水配置浓度为25mg/mL的荧光素钠口服溶液，根据体重，按25mg/kg给药。具体操作为0.5g∶5mL（10%）荧光素钠原液，用灭菌注射用水稀释至20mL。根据笔者的临床观察及实践，对于体重> 40kg的儿童由于口服药物剂量较大，成像效果欠佳，排除禁忌证后可首选静脉给药造影。
3）具体流程与注意事项
a.口服给药前：交代患儿须禁饮禁食4～6小时，空腹可避免口服药液时哭闹导致的胃内容物反流误吸，空腹也有利于药液的快速吸收，增强显影效果。
b.尽量快速喝完（1分钟内），避免呕吐或药液外溢。若呕吐或外溢药量较多，对造影图像质量影响较大。
c.自服药开始记录时间，3～5分钟开始眼底观察及拍摄，视网膜出现强荧光定义为开始显影，如果无血管显影，则以5分钟为单位间断观察，截至服药后50分钟。
d.利用广角眼底照相机，拍摄尽量涵盖视盘、视网膜血管、黄斑结构；血管充盈状态及轮廓；病灶位置、大小、荧光素渗漏情况；可根据需要变动方位，如以病灶为圆心拍摄，或向更周边部移动。
e.造影报告：结合患者病史和眼底彩照，阅读造影图片，描述造影所见，如有可能给出参考诊断；选择有代表性的图片出具图文报告，并签署报告者姓名。
【检查相关宣教和注意事项】
荧光素钠是一种无毒染料，大部分患者均可耐受，少数可感觉恶心。若出现明显呕吐、皮疹或晕厥，应立即停止造影，予抗过敏、抗休克等治疗。检查完成后建议患者留观20分钟。
荧光素钠不参与机体代谢，大部分经肾脏随尿液排出，告知患儿检查后适当多饮水。儿童检查后出现皮肤对光的瘙痒、皮肤色黄、尿液黄染等，须及时跟患儿父母解释说明，避免引起恐慌或纠纷。
参考文献
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