第三节　急性毛细支气管炎

（一）概述

急性毛细支气管炎（acute bronchiolitis）是由多种病原体感染引起、病变部位在毛细支气管（主要在直径为75～300μm的气道）的炎症性疾病。2岁以内多发，以2～6个月婴儿的发病率最高。多见于冬春两季，散发，有时亦呈流行性。本病多由病毒感染所致，其中呼吸道合胞病毒为最常见病原。本病的特点是无明显发热、喉部可闻及“咝咝”声、呼气性呼吸困难、肺肝界下移、双肺可闻及典型的呼气性喘鸣音或高调哮鸣音，严重者可合并急性呼吸衰竭、心力衰竭及中毒性脑病等。多数预后良好，极少数也可发展为闭塞性细支气管炎。过敏体质明显（如有严重湿疹等）或有哮喘家族史患儿，日后发展为哮喘的概率较高。

【病因】

毛细支气管炎的病因有感染性、吸入性、药物性及特发性，在小儿主要由感染因素引起。嗜支气管上皮的病毒是最常见的病原，其中呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）最多见，占50%以上；此外，副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、肺炎支原体等也可引起，也可出现混合感染。有报道，90%的婴幼儿在2岁以内感染过RSV，其中约40%发展为下呼吸道感染。毛细支气管炎的发病率在RSV流行高峰的季节最高，在我国南方主要发生在夏秋季，北方则发生在冬春季，每隔数年还会出现一次RSV感染导致的毛细支气管炎暴发流行。由于RSV感染后机体不会出现长期或永久的免疫力，因此，常可出现重复感染。

婴幼儿易患感染性毛细支气管炎与其解剖及生理特点有关：婴幼儿期细支气管内腔狭窄，气流阻力增大，气流速度慢，故吸入的微生物易于沉积；由于婴幼儿的各种免疫功能尚未成熟，支气管黏膜上IgA水平较低，尚不能起保护作用。

病理改变主要是病变部位的细支气管黏膜肿胀，黏膜下炎症细胞浸润，黏膜上皮损伤脱落，黏液分泌增多；毛细支气管可有不同程度的痉挛。由于毛细支气管的管壁较薄，故炎症易扩展累及周围的肺间质和肺泡，形成细支气管周围炎。

该病的发病机制为RSV侵袭毛细支气管后，致使病变部位黏膜上皮损伤、脱落，黏膜充血、肿胀，黏液分泌增多；加之同时伴有毛细支气管的不同程度痉挛，最终导致病变部位的毛细支气管部分或完全性阻塞，气体呼出障碍，肺内残气量增多、有效通气量减少，通气/血流比例失衡，最终导致体内缺氧，出现呼气性呼吸困难，重者则可发展至进行性呼吸衰竭。病变轻者，炎症消退后渗出物被吸收或咳出而愈复。少数病变重者可因管壁的瘢痕修复，管腔内渗出物发生机化，使细支气管闭塞，形成闭塞性细支气管炎。

（二）诊断与鉴别诊断

【临床表现】

本病多见于6个月内小儿，最大不超过2岁。病前2～3天常有上呼吸道感染的前驱症状，体温多正常或略高，无继发感染者少见高热。随后可出现剧烈咳嗽、阵发性喘憋及呼气性呼吸困难。喉部可闻及“咝咝”声。呼吸困难常呈阵发性。夜间及晨起好发作；剧烈活动、哭闹或吃奶后喘鸣加重，休息及改善通气后有时可自行缓解。其他症状还可有呕吐、烦躁、易激惹、喂养量下降等。本病一般在咳嗽及呼吸困难发生后的48～72小时达到高峰，严重病例可合并急性呼吸衰竭、心力衰竭及中毒性脑病等；< 3个月的小婴儿可骤然出现呼吸暂停或窒息。

喘息发作时，患儿呼吸及心率加快，轻者烦躁不安，鼻翼扇动；重者口周发绀，呈喘憋状，表现为明显的三凹征，易合并充血性心力衰竭。胸部叩诊呈过清音，肺肝界下移。听诊双肺呼吸音延长，可闻及典型的呼气性喘鸣音或高调哮鸣音；喘憋时常听不到湿啰音，缓解时可闻及弥漫性细、中湿性啰音。喘憋严重时喘鸣音有时反而减弱，应予以注意。腹部查体肝增大多见，经常为肺气肿引起的肺肝界下移，并非因充血性心力衰竭所致。

根据呼吸困难程度、喂养情况及精神状况，可将毛细支气管炎病情分为轻度、中度和重度，见表1-1。

发生严重毛细支气管炎相关的危险因素包括：早产儿，低出生体重儿，年龄小于12周龄小婴儿，患有慢性肺疾病、囊性纤维化、先天性气道畸形、咽喉功能不协调、左向右分流型先天性心脏病、神经肌肉疾病、免疫功能缺陷、唐氏综合征等。

【辅助检查】

该病外周血白细胞多正常。血气检查，病初时PaO2及PaCO2减低，严重时PaCO2增高，发生呼吸性酸中毒。胸部X线检查可见双肺多有不同程度的肺气肿或肺纹理增强改变；有时可见支气管周围炎性阴影或节段性肺不张；肺泡受累时，可出现间质性肺炎及肺浸润病变。取鼻咽拭子、气管内分泌物行病毒分离或抗体检测有助于确定病原。

【诊断】

1.注意与早发哮喘鉴别

哮喘的早发型或病毒感染诱发的喘息很可能与毛细支气管炎的诊断重叠。由于毛细支气管炎与早发哮喘容易混淆，导致了一系列针对哮喘的试验性治疗，包括支气管扩张药或激素。但是，这两类药对毛细支气管炎患者均不能提供临床上的重要作用，且增加了药物不良反应的风险及费用。

当难以鉴别时，需要日后定期随访观察。如反复发作超过3次以上，支气管扩张药治疗有效且除外其他肺部疾病，则应考虑支气管哮喘的诊断；个人过敏体质、有哮喘或过敏体质家族史、长期被动吸烟等是毛细支气管炎患儿将来发展为哮喘的高危因素。

2.注意易患因素

（1）宿主因素：

包括早产儿、低出生体重儿、先天性心脏病、早产儿慢性肺疾病、神经系统疾病、6个月以下婴儿、免疫功能低下、缺乏母乳喂养。

（2）环境因素：

包括生活贫困、被动吸烟、空气污染、居住拥挤、幼儿园长托。

3.注意年龄及体温特点

多见于6个月内小儿，最大不超过2岁。体温正常或略高，无混合感染者少见高热。

4.注意喘息及肺部体征特点

（1）喘息特点：

喉部可闻及“咝咝”声，呈呼气性呼吸困难，剧烈活动、哭闹或吃奶后喘鸣加重，安静后可减轻。

（2）肺部特征特点：

叩诊呈过清音，肺肝界下移；双肺呼吸音延长，双肺可闻及典型的呼气性喘鸣音（或高调哮鸣音）。有的患者也可闻及细小湿性啰音。但须注意，喘憋严重时喘鸣音可减弱甚至消失，不要误认为病情缓解。

5.注意胸片特点及检查指征

胸片特点是以双肺气肿为主，也可见支气管周围炎性阴影或节段性肺不张改变；但无大片实变阴影。目前观点认为，毛细支气管炎患儿胸片的特异性不强，与病情严重程度的关系也不确定。因此，对临床症状不重者，不推荐常规行胸片检查；但住院患儿若对治疗的反应欠佳，须进一步评估病情严重程度或怀疑其他诊断时，则应行影像学检查。

6.注意过敏体质

过敏体质婴儿（如易患湿疹等）、有哮喘或过敏体质家族史者，将来发展成支气管哮喘的概率增加。

本病应与该年龄段引起喘憋或呼吸困难的相关疾病鉴别，包括支气管哮喘的首次发作、急性喉气管支气管炎、喉/气管/支气管软化症、呼吸道合胞病毒性肺炎、粟粒型肺结核、先天性气道发育异常、血管环、先天性肺疾病、胃食管反流、气管食管瘘、百日咳、心内膜弹力纤维增生症、充血性心力衰竭、异物吸入、囊性纤维化等相鉴别。

（三）治疗决策

1.一般治疗

（1）吸氧：

既往体健的患儿，若血氧饱和度降至90%以下，则为氧疗指征；若持续低于90%，则应通过足够的氧疗使血氧饱和度升至90%或以上；若患儿的血氧饱和度≥90%且进食良好、仅有轻微呼吸困难，则可停用氧疗。对于有明显血流动力学异常的心肺疾病史或早产史的患儿，在准备停用氧疗时应给予密切监测。

（2）镇静：

极度烦躁时应用。可用5%水合氯醛，每次1ml/kg，口服或灌肠；应用镇静药时要密切注意呼吸节律的变化。

（3）保持呼吸道通畅：

有痰随时吸出；痰液黏稠者可予以盐酸氨溴索治疗以稀释痰液，给药途径可静脉注射或雾化吸入。雾化吸入时，应使用吸入型盐酸氨溴索，静脉药型慎用。应注意，由于本病患儿可能存在气道高反应性，因此，如病情需要以吸入途径给药时，应使用以压缩空气（或气流量> 6L/min氧气）为动力的雾化器装置通过面罩吸入，忌用对气道有较大刺激作用的超声雾化吸入装置。

2.控制喘憋

吸入支气管扩张药和糖皮质激素治疗喘憋尚存一定的争议。国外许多有循证医学证据的研究显示，上述两种药物对喘憋的疗效有限。不过，鉴于吸入治疗的安全性，通过空气压缩装置吸入支气管扩张药（如沙丁胺醇、异丙托溴铵等）和糖皮质激素（如布地奈德等）可在临床早期试验性应用，尤其是有过敏性疾病，如哮喘或过敏性鼻炎家族史时。如有效，可继续给予；如临床症状无改善，则不继续使用。全身性糖皮质激素应慎用。

对于上述治疗无效的中、重度毛细支气管炎患儿，可试用高渗盐水和肾上腺素雾化吸入治疗。

（1）高渗盐水雾化吸入：

3%盐水雾化吸入（压缩空气或气流量> 6L/min氧气为动力的雾化器装置），每次2～4ml，4～6次/d，疗程为1～3天。研究表明，应用高渗盐水雾化吸入治疗中度毛细支气管炎，可明显减轻临床评分、减少住院率、缩短住院时间，安全性良好。但如果吸入过程中患儿不耐受或诱发气道痉挛时（如出现喘憋加重），须及时停用。

（2）肾上腺素雾化吸入：

收缩气管黏膜小动脉，减轻黏膜水肿、降低支气管黏膜厚度，从而提高气道直径而改善通气。用法：肾上腺素每次0.5mg（1岁以下）、1mg（1岁以上），加入2ml生理盐水中，雾化吸入（压缩空气或气流量> 6L/min氧气为动力的雾化器装置），2～4次/d，疗程为1～3天。应用肾上腺素雾化吸入时，应密切观察心率及血压变化。如果治疗无效，不再增加药量应用。

（3）其他：

静脉注射氨茶碱或硫酸镁可尝试使用，但尚缺乏确切的循证依据。

3.抗病毒及其他病原体治疗

（1）抗病毒治疗：病程早期可使用干扰素α1b治疗，以雾化吸入为首选（压缩空气或气流量> 6L/min氧气为动力的雾化器装置），每次2～4μg/kg，每天2次，疗程为5～7天；无雾化吸入条件时，可选用肌内注射给药，每次1μg/kg，每天1次，疗程为3～5天。利巴韦林（病毒唑）治疗尚缺乏确切的循证依据，故不推荐常规应用。

（2）明确或疑似肺炎支原体、衣原体感染可予以大环内酯类抗生素治疗。

（3）有继发细菌感染时，须酌情加用其他抗生素。

4.生物制品治疗

（1）静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）可在重症患儿或上述治疗方法无效时考虑应用。研究表明，IVIG可缓解临床症状，减少患儿排毒量和缩短排毒期限。应用方法为每天400mg/kg，连续3～5天。

（2）静脉注射抗RSV单克隆抗体对高危婴儿（早产儿、支气管肺发育不良、先天性心脏病、免疫缺陷病）和毛细支气管炎后反复喘息发作者有确切的预防作用；RSV单克隆抗体上市后研究也显示，预防治疗可显著降低住院率。但值得注意的是，该药不能治疗RSV感染。从RSV高发季节开始，15mg/kg肌内注射，每月1次，连用5个月，可降低RSV感染住院率。

5.其他治疗

及时纠正酸碱失衡及离子紊乱；有心力衰竭时积极强心、利尿、减轻心脏负荷；出现脑水肿时及时降颅内压及保护脑细胞；有呼吸衰竭时需要气管插管，人工通气治疗。

【预后】

绝大多数毛细支气管炎患儿预后良好；需要机械通气者占住院患儿的3%～7%；死亡多数发生于小于6月龄及合并心肺疾病的患儿。近年研究表明，毛细支气管炎与哮喘的关系十分密切。多年追踪观察发现，婴儿急性毛细支气管炎所表现的喘息往往是哮喘的第一次发作。如喘息反复发作（有人认为超过3次以上），除外其他肺部疾病后，应考虑支气管哮喘的诊断。国内外研究显示，有30%～70%的毛细支气管炎患儿日后发展成哮喘；有过敏体质、家族哮喘史、过敏性鼻炎等遗传病史及父母吸烟的患儿，哮喘发生率较无以上因素者显著增高。研究显示，对存在哮喘危险因素的毛细支气管炎患儿，出院后采用激素吸入治疗可明显减低其日后哮喘的发生率。因此，对诊断毛细支气管炎患儿，一定要定期随访；如果日后再有喘息发生（无论是感染或是运动、吸入冷空气等），特别是对支气管扩张药及激素治疗敏感、有明显个人过敏史或哮喘家族史者，极有可能是哮喘。有人认为，毛细支气管炎患儿如果同时有哮喘的危险因素，即应按哮喘予以早期干预治疗。

（尚云晓）