第八章　游离皮瓣

第一节　躯干部游离皮瓣

躯干部存在多种可以用于游离移植的组织瓣，包含各种皮瓣和肌皮瓣。本节将躯干分为胸部、腹部、背部以及会阴、腹股沟和臀部四个区域，并对各区域内常用的游离组织瓣进行简要介绍。

一、胸部

胸廓内动脉穿支皮瓣

胸廓内动脉穿支皮瓣是以胸廓内动脉穿支血管为蒂形成的皮瓣，在穿支血管的概念未提出以前，该皮瓣被称为胸三角皮瓣（deltopectoral skin flap）。1974年，Harii等首次报道应用吻合血管的胸三角皮瓣修复面部软组织缺损，皮瓣以第二肋间穿出的胸廓内动脉穿支血管为蒂。胸廓内动脉穿支皮瓣的颜色和特性接近面部皮肤，是良好的面部缺损修复工具。该皮瓣也可以通过去除表皮的方法形成真皮脂肪瓣，游离移植用于矫正面颈部凹陷畸形。胸廓内动脉穿支血管口径较小（平均为0.9mm），血管蒂也较短，在穿支血管水平进行血管吻合，操作较为困难。该皮瓣的血管蒂可以剥离到胸廓内动脉主干水平，不但可以延长血管蒂长度2～3cm，动、静脉口径也会相应增加（动脉口径平均2.1mm，静脉口径平均2.9mm），如此可以降低血管吻合的难度。

二、腹部

（一）大网膜瓣

大网膜瓣是最早见于文献报道的几个游离组织瓣之一，常以胃网膜右动脉为蒂。胃网膜右动脉发自胃十二指肠动脉，沿胃大弯走行，发出四条粗大的分支为大网膜提供血液灌注，同时还发出多个较短的分支，形成胃动脉，所以，大网膜瓣也可以携带一部分胃大弯的组织形成复合组织瓣进行游离移植。大网膜瓣的面积大（平均长度35cm，平均宽25cm），血管蒂较长（10～30cm），血液灌注良好，并且有一定的血管再生能力，可以用于修复大面积的头皮或下肢软组织缺损、慢性缺血性或者放射性溃疡。大网膜切取造成的供区损伤是限制大网膜瓣应用的主要因素。最近的临床研究表明应用腹腔镜切取大网膜瓣可以极大地降低供区损伤。

（二）腹外斜肌瓣和腹内斜肌瓣

腹外斜肌下半部分的血液供应主要来自旋髂深动脉（94%），极少数情况下这部分肌肉的血液供应来自髂腰动脉（6%）。以旋髂深血管为蒂，可以切取下部腹外斜肌肌瓣进行游离移植，也可以切取肌皮瓣或者携带部分髂骨形成复合组织瓣进行游离移植。复合组织瓣可以用于同期修复下颌骨缺损和口内软组织缺损，也可以用于下肢合并骨组织和皮肤软组织缺失的复杂缺损修复。也有作者报道应用腹外斜肌肌瓣游离移植矫治面瘫。

腹内斜肌的主要血液供应来自旋髂深动脉升支，以旋髂深动脉为蒂可以切取腹内斜肌肌瓣或者携带髂骨和髂嵴表面的皮肤形成复合组织瓣进行游离移植，然而，不能以旋髂深动脉为蒂切取纯粹的肌皮瓣，这是因为旋髂深动脉升支在腹内斜肌表面不发出任何穿支血管供应表面皮肤。复合组织瓣游离移植可以用于修复合并软组织缺损的颌骨或者下肢骨缺损。

如果以旋髂深动脉为蒂切取腹外斜肌肌瓣，在血管蒂剥离结束前，应小心保护旋髂深动脉到腹内斜肌的分支，这是因为少数患者腹外斜肌肌瓣的血供来自髂腰动脉，如果存在上述变异，则可以切取腹内斜肌肌瓣作为后备肌瓣保证修复手术的顺利进行。

（三）腹直肌肌瓣和腹壁下动脉穿支皮瓣

1979年，Holmstrom首次报道腹直肌肌瓣，作者报道的腹直肌肌瓣以腹壁下动脉为蒂。后来，Hartrampf等应用以腹壁上动脉为蒂的带蒂腹直肌肌皮瓣再造乳房。1989年，Koshima等成功切取保留了腹直肌的、单纯以穿支血管为蒂的腹壁下动脉穿支皮瓣，极大地降低了供区损伤。现在，腹壁下动脉穿支皮瓣已成为乳房再造的“金标准”。

以腹壁下动脉为蒂可以切取单纯的腹直肌肌瓣、肌皮瓣（肌皮瓣的皮岛可以纵向、横向或者斜向设计），或者穿支皮瓣进行游离移植。皮岛横向设计的横行腹直肌肌皮瓣和腹壁下动脉穿支皮瓣游离移植可以用于乳房重建，也可以用于修复其他部位的软组织缺损，例如面部和下肢的软组织缺损。腹直肌肌皮瓣携带的皮肤较厚、皮岛可以灵活设计，适用于面部复杂缺损的三维重建；在下肢重建中，腹直肌肌皮瓣的肌肉组织可以用于填充死腔、覆盖暴露的骨组织，同时皮岛可以用于修复皮肤缺损。腹壁上动脉发出的肋缘动脉和肌膈动脉滋养第7～10肋骨，因此，腹直肌肌瓣可以携带第7～10肋骨形成复合组织瓣用于修复面部的骨与软组织缺损。

三、背部

（一）肩胛皮瓣和肩胛旁皮瓣

早在1889年，Manchot就描述了旋肩胛动脉的皮肤分支情况，该分支穿出三边孔后，随即分为横支、降支、升支，其中横支和降支分别为肩胛皮瓣和肩胛旁皮瓣供应血液。后来，dos Santos和Nassif分别报道了肩胛皮瓣和肩胛旁皮瓣的临床应用。1985年，Koshima首次报道了应用复合肩胛、肩胛旁皮瓣修复大面积下肢软组织缺损。将旋肩胛动脉皮支的所有主要分支包含在内，可以切取更大面积的皮瓣，称为超大肩胛皮瓣（extended scapular flap），这是人体最大的皮瓣之一。旋肩胛动脉也发出分支滋养肩胛骨外侧缘的骨组织，因此可以携带部分肩胛骨组织形成复合组织瓣。旋肩胛动脉与胸背动脉汇合形成肩胛下动脉，以肩胛下动脉为蒂可以携带胸背动脉支配的背阔肌肌肉组织和肩胛下角的骨组织形成形式多样的复合组织瓣。以旋肩胛动脉皮支为蒂的游离背部皮瓣血运可靠，广泛用于修复头颈部、躯干、四肢的大面积软组织缺损。

（二）背阔肌肌皮瓣

1906年，Tansini首次报道了应用背阔肌肌皮瓣修复乳房切除后的软组织缺损，但却没有引起广泛的关注，直到1976年，Olivari才再次发表了应用背阔肌肌皮瓣修复胸壁放射性溃疡的报道，随后，背阔肌肌皮瓣才被广泛用于乳房重建。背阔肌肌皮瓣以胸背动脉为蒂，可以进行游离移植，胸背血管粗大，血管蒂较长，这些优点使背阔肌肌皮瓣逐渐成为修复重建领域最常用的游离皮瓣之一。以胸背动脉为蒂，可以切取背阔肌肌瓣、肌皮瓣或者骨肌瓣，也可以直接以胸背动脉的穿支血管为蒂切取穿支皮瓣，组织瓣携带的成分可以灵活设计，用于修复身体各部位不同的组织缺损。背阔肌肌皮瓣最大切取面积可达20cm×35cm，利用和旋肩胛动脉的连接及其自身发出的前锯肌肌支，胸背动脉可以携带更多不同成分的组织，例如前锯肌、肋骨或者肩胛骨部分骨组织、肩胛皮瓣和肩胛旁皮瓣，复合组织瓣游离移植可以用于修复更加复杂的缺损。例如，下肢远端因外伤缺乏可用的受区血管，此时可以设计较长的背阔肌肌皮瓣修复远端的缺损，胸背动脉可以与下肢近端的血管进行血管吻合，避免了静脉移植带来的风险；游离的背阔肌肌瓣可以作为功能性肌肉游离移植恢复前臂或者手指的屈伸功能；携带肋骨的背阔肌肌皮瓣可以用于修复下颌骨肿瘤切除后骨缺损以及软组织缺损。

四、会阴、腹股沟和臀部

（一）髂骨骨瓣

以旋髂深动脉为蒂可以切取髂骨骨瓣，游离移植修复骨组织缺损。髂骨骨瓣提供的骨组织较宽且厚，并具有与颌骨相似的弯曲度，因此多用于头颈部修复重建。然而，自游离腓骨骨瓣被报道以来，髂骨骨瓣的应用逐渐减少，供区损伤成为限制其应用的最主要因素。目前，髂骨骨瓣多用于下肢血管解剖变异或者动脉疾病的患者，此时髂骨骨瓣可以替代腓骨骨瓣进行颌骨的重建。最初，髂骨骨瓣是以旋髂浅血管为蒂进行游离移植，现在，以旋髂深血管为蒂切取髂骨骨瓣已成为常规，有些医生会同时将旋髂深动脉发出的营养腹内斜肌的升支也包含在血管蒂内，以增加骨瓣的血运。以旋髂深动脉为蒂还可以同时切取以旋髂深动脉穿支为蒂的穿支皮瓣进行皮肤缺损覆盖。髂骨骨瓣常用于下颌骨的修复，半侧的下颌骨缺损可以应用具有相似轮廓弧度的同侧腓骨骨瓣进行重建。髂骨骨瓣也可以用于上颌骨的重建，髂骨骨瓣具有足够的宽度和厚度，可以在恢复上颌骨轮廓的同时为牙种植体提供良好的基底；携带腹内斜肌肌肉成分的复合组织瓣则多用于修复累及眶骨的Ⅲ型上颌骨缺损，腹内斜肌或者皮肤成分也可以作为衬里用于修复鼻腔和口腔黏膜缺损。

（二）髂腹股沟皮瓣

以旋髂浅动脉为蒂的髂腹股沟皮瓣是修复重建领域内首个移植成功的游离皮瓣，因此具有重要的历史意义。髂腹股沟皮瓣的供区隐蔽，备受儿童和女性患者的青睐。游离髂腹股沟皮瓣可以用于面部缺损以及口内黏膜缺损的修复，筋膜瓣可以用于面部凹陷的填充和其他部位软组织容量不足引发畸形的矫正。但传统的髂腹股沟皮瓣如今应用越来越少，这是因为皮瓣的血管变异较常见，给皮瓣切取带来了很大的困难。近年来，学者们运用穿支皮瓣理念对传统髂腹股沟皮瓣的切取进行了改良，提出了旋髂浅动脉穿支皮瓣的概念。该穿支皮瓣以旋髂浅动脉发出的穿支血管为蒂，携带一小部分旋髂浅血管主干用于血管吻合，以单一的穿支血管为蒂可携带10cm×20cm大小的皮瓣；切取该皮瓣时，可以去除穿支血管周围的脂肪组织，使其成为人体最菲薄的皮瓣之一。但穿支皮瓣存在血管蒂较短的缺点（2～5cm），所以比较适合于修复足背、手背以及上肢和下肢远端的缺损，因为这些区域的受区血管较浅，便于进行血管吻合；穿支血管对穿支血管的吻合可以克服血管蒂比较短的问题，然而需要应用超级显微外科技术，技术难度较大，需要较长的学习曲线。

（三）臀大肌肌皮瓣

1975年，Fujino首次报道了吻合血管的臀大肌肌皮瓣游离移植；1980年，Le Quang应用以臀下动脉为蒂的游离臀大肌肌皮瓣进行了乳房重建；但游离臀大肌肌皮瓣的血管蒂比较短，且造成的供区损伤较大，极大限制了该肌皮瓣的临床应用。随着穿支皮瓣技术的不断进步，臀上动脉穿支皮瓣和臀下动脉穿支皮瓣得到了广泛的应用，穿支皮瓣保留了臀大肌的功能，降低了供区损伤，并具有较长的血管蒂，这些明显的优势使之逐渐取代臀大肌肌皮瓣。Allen将游离的臀部穿支皮瓣用于乳房再造，乳房重建成为目前游离臀上动脉和臀下动脉穿支皮瓣应用最多的领域。如果患者的腹部接受过吸脂或者腹壁整形手术，或者因为其他创伤造成过多的腹部瘢痕，腹壁下动脉穿支皮瓣将不适合用于乳房再造，此时则可以考虑应用游离的臀部穿支皮瓣进行乳房重建。

（臧梦青　刘元波）