第五节　脑干病变的定位诊断

一、脑干的解剖生理

（一）脑干的外形

脑干位于颅后窝，在小脑的腹侧，上端与间脑相接，下端在枕骨大孔处延续为脊髓，脑干由上而下分为中脑、脑桥和延髓三部分。

1.中脑

位于脑桥上方，腹侧为一对大脑脚底，内行锥体束，两脚底间为脚间窝，动眼神经由此出脑，背侧有一对上丘及一对下丘，上丘为皮质下视觉反射中枢，下丘为皮质下听觉反射中枢，滑车神经在下丘下方出脑，中脑全长有中脑导水管通过，此管上通第三脑室，下通第四脑室。

2.脑桥

位于中脑的下方，腹侧为宽阔的横行隆起，称为脑桥基底部，其向两侧渐趋狭细，称为小脑中脚，向背方伸入小脑。三叉神经由小脑中脚出脑，基底部下缘以横沟与延髓分界，沟内从中线向外依次有展神经、面神经和听神经走出，基底正中有纵行的基底沟。脑桥和延髓的背面为一菱形窝，是第四脑室的底，底面上可见由菱形窝外侧角至中线的髓纹，此为脑桥和延髓在背面的分界线，底面正中线为一深凹的正中沟，其外侧有纵行的与之平行的外界沟。

3.延髓

位于脑桥的下方，腹侧面有纵行正中沟，两侧为锥体，其内为下行的锥体束纤维，大部分锥体束纤维在锥体下方交叉至对侧，构成锥体交叉。锥体的外侧为橄榄体，在锥体的外侧有舌下神经发出，在舌下神经的背外侧，从上到下依次有舌咽神经、迷走神经及副神经发出。

（二）脑干的内部结构

脑干和脊髓的分界标志为第一对颈神经根，但彼此之间无论从外形上或是从内部结构上都不是截然可分的。既相互延续，又有所变化。在脑干的横切面上，可发现脑干内的灰质已不似脊髓的蝶形，也不是那样集中和延续，而是分散为很多灰质核团，脑干的传导束则分布在灰质核团之间，很多传导束在脑干不同部位的内侧或周边向上、向下走行，脑干的核团或传导束都有一定的分布规律，脑干网状结构在脑干内分布较广阔。

1.脑干核团

按其功能可分为脑神经核团和中继核团，脑神经核团发出根丝组成各自的脑神经，中继核团为中枢神经系统之间联系的中转站。

（1）12对脑神经中除嗅、视两对脑神经外，其余10对脑神经的核团均分布在脑干之内，脑神经核团分别发出四种纤维。

1）躯体感觉性核团：接受头面部皮肤、黏膜、关节、肌腱的感觉。

2）内脏感觉性核团：接受各个内脏的感觉。

3）躯体运动性核团：支配头面部及颈部的随意肌活动。

4）内脏运动性核团：支配内脏平滑肌的活动及腺体的分泌。

（2）感觉性和运动性脑神经核团的分布关系：以第四脑室底界沟为界，内侧为运动性核团区，外侧为感觉性核团区，其中沿界沟两岸分布的，分别为内脏运动核团区和内脏感觉核团区。靠近中线旁和第四脑室底外侧角的，分别为躯体运动核团和躯体感觉核团。

（3）脑干内功能相同的核团多排成一列，上下延续为断续的细胞柱。

1）躯体运动柱分布：动眼神经核（中脑上丘）、滑车神经核（中脑下丘）、展神经核（脑桥中下部）、舌下神经核（延髓橄榄中下部）等为一列细胞柱。

三叉神经运动核（脑桥中部）、面神经核（脑桥中下部）、疑核（延髓橄榄上部至锥体交叉）等为位于网状结构中的一列细胞柱。

2）躯体感觉柱：三叉神经感觉主核及三叉神经脊髓束核（脑桥及延髓）为一列细胞柱。

耳蜗神经核及前庭神经核（脑桥中部至延髓中下部）为一列细胞柱。

3）内脏运动柱：缩瞳核（中脑上丘）、上涎核（脑桥中下部）、下涎核（延髓橄榄上部）、迷走神经背核（橄榄中下部）等为一列细胞柱。

4）内脏感觉柱：孤束核（脑桥中下部至延髓橄榄中下部）为一列细胞柱。

（4）脑干脑神经核团组成的脑神经、纤维联系及功能

1）动眼核：组成动眼神经，支配上睑提肌、上直肌、内直肌、下直肌、下斜肌，司提上睑、眼球上视、内视、下视及外上斜视。

2）缩瞳核：组成动眼神经之一部分，支配瞳孔括约肌，司瞳孔缩小。

3）滑车神经核：组成滑车神经，支配上斜肌，司眼球外下斜视。

4）三叉神经运动核：组成三叉神经下颌支的运动支，支配咀嚼肌，司下颌骨上提及前、后及侧方运动。

5）三叉神经感觉主核及三叉神经脊髓束核：组成三叉神经眼支、上颌支、下颌支，接受头面部皮肤、黏膜、牙齿等部位传来的触觉、痛温觉。

6）展神经核：组成展神经，支配外直肌，司眼球外展。

7）面神经核：组成面神经，支配面部表情肌，司仰眉、蹙额、闭目、改变口形、吸吮及鼓腮。

8）孤束核（上部）：组成面神经味觉支，接受舌前2/3味觉。

9）上涎核：组成面神经之一部分，支配泪腺、下颌下腺、舌下腺，司泪液及唾液之分泌。

10）前庭核：组成前庭蜗神经前庭纤维，接受内耳前庭及半规管的位置及平衡觉。

11）耳蜗核：组成前庭蜗神经耳蜗纤维，接受内耳螺旋器的听觉。

12）下涎核：组成舌咽神经之一部分，支配腮腺，司唾液分泌。

13）孤束核（中部）：组成舌咽神经的感觉纤维，接受舌后1/3感觉（痛、温、味）、咽部感觉。

14）疑核（上部）：组成舌咽神经的运动纤维，支配茎突咽肌，司提咽。

15）孤束核（下部）：组成迷走神经的感觉纤维，接受胸腹腔脏器的内脏感觉。

16）迷走神经背核：组成迷走神经的内脏运动纤维，支配胸腹腔脏器的平滑肌、心肌、腺体及血管，司内脏运动和腺体分泌。

17）疑核（中部）：组成迷走神经的运动纤维，支配咽、喉肌，司软腭上提、吞咽动作和声带发音。

18）三叉脊髓束核：组成迷走神经的感觉纤维，接受外耳道及脑膜的痛、温、触觉。

19）疑核（下部）：组成副神经内支，支配咽喉肌，司缩咽。

20）舌下神经核：组成舌下神经，支配舌内肌和舌外肌，司舌运动。

（5）脑干中继核团

1）薄束核和楔束核：位于延髓锥体交叉水平的延髓背侧，中继脊髓上升的薄束和楔束，发出纤维组成内侧丘系。

2）下橄榄核：位于橄榄深部，呈多皱囊袋形。

3）脑桥核：位于脑桥基底部，分散于横行纤维之间，中继大脑发出的皮质脑桥纤维，发出纤维组成小脑中脚进入小脑。

4）下丘核：位于中脑下丘深部，为皮质下听觉反射中枢。

5）上丘核：位于中脑上丘深部，为皮质下视觉反射中枢。

6）红核、黑质：位于中脑上丘水平，属于锥体外系统，存在于中脑的大脑脚底和被盖部之间。

2.脑干的传导束

脑干内重要的传导束主要有1个锥体束及4个丘系。

（1）锥体束：

为来自额叶中央前回运动区下行的传导束，纤维行于脑干腹侧面，经中脑的大脑脚、脑桥基底部到达延髓锥体，锥体束分为皮质脑干束和皮质脊髓束两部分。皮质脑干束在下行过程中依次止于脑干各个水平双侧的脑神经躯体运动核团，唯有面神经核的下半部（其发出的纤维支配面的下半部表情肌）和舌下神经核只接受对侧皮质脑干束的支配，因此一侧皮质脑干束的损害只引起对侧面神经核下半部和舌下神经核所支配肌肉的瘫痪。皮质脊髓束一直下行至锥体下端，大部分纤维交叉至对侧，形成锥体交叉，在脊髓侧索中继续下行称为皮质脊髓侧束，相继止于脊髓各个节段的前角细胞，有一小部分纤维在锥体下端并不交叉，而是直接下行至脊髓前索，称为皮质脊髓前束，在相应的脊髓节段交叉至对侧，止于前角细胞。若在脑干内损伤了皮质脊髓束，则出现对侧肢体的中枢性瘫痪。

（2）脊髓丘系：

即脊髓丘脑束通过脑干的部分，传导痛觉及温觉等。此束起自脊髓后角细胞，纤维越至对侧侧索上行，在脑干始终靠近周边，止于丘脑的腹后外侧核。

（3）内侧丘系：

起于薄束核及楔束核，发出的纤维随即越至对侧上行，位于锥体束的背侧，在延髓和脑桥内靠近中线两旁，至中脑则走向周边，止于丘脑的腹后外侧核，传导躯干及肢体的深感觉。

（4）三叉丘系：

三叉神经感觉主核及脊髓束核发出的纤维越至对侧组成三叉丘系，在脑干内伴脊髓丘系上行，止于丘脑的腹后内侧核，传导面部的浅感觉。

（5）外侧丘系：

起自耳蜗神经核，大部分纤维在脑桥阶段越至对侧上行，组成外侧丘系。小部分在同侧上行加入本侧外侧丘系，传导听觉。

3.脑干网状结构

脑干网状结构位于脑干中轴部位，是灰质和白质相互交杂的地区。网状结构与中枢神经系统其他各个部分联系十分广泛，有多种重要的功能。

（1）构成生命中枢：

在延髓的网状结构内有呼吸中枢及心血管运动中枢。延髓呼吸中枢受脑桥外侧网状结构中的长吸中枢控制。

（2）网状上行激动系统：

延髓、脑桥和中脑网状结构所接受的非特异性冲动，再发出轴突组成脑干网状上行激动系统，纤维主要到达丘脑（中线核、板内核、网状核、腹前核）。经多次神经元交替，到达大脑皮质，维持醒觉状态。

（3）对躯体运动的调节：

网状脊髓束主要由脑桥和延髓的网状结构内2/3区的大、小细胞发出，大概很少数起自中脑，起自脑桥的网状脊髓束在脊髓前索内下降，称为网状脊髓内侧束；延髓网状脊髓束又称网状脊髓外侧束，其纤维有些交叉，有些不交叉，在脊髓的前外侧索内下降。网状脊髓束的纤维并不直接止于脊髓前角运动神经细胞，主要止于灰质的七、八层及其邻区。据认为，内侧束主要止于第八层，外侧束主要止于第七层，它们调节身体的肌张力。

（4）媒介各种反射：

网状结构接受很多传入纤维的侧支，并与脑干很多结构发生联系，构成了很多反射弧的中间神经元。

（三）脑干的血液供应

脑干主要接受椎-基底动脉系统的血液供应。

1.延髓和脑桥的血液供应

（1）脊髓前动脉和椎动脉延髓支：

供应延髓内部结构，包括锥体、锥体交叉、内侧纵束、顶盖脊髓束、舌下神经核、孤束和孤束核、迷走背核等。

（2）脊髓后动脉：

供应薄束、楔束及其核团。

（3）小脑后下动脉：

供应橄榄后区，包括脊髓丘系、三叉神经脊束核、三叉丘系、疑核、绳状体、前庭外侧核等。

（4）基底动脉桥支：

分为三个组。

1）旁中央动脉：

供应脑桥内侧部结构，包括脑桥核、锥体束。

2）短旋动脉：

供应脑桥前外侧面的一个楔形区，包括小脑中脚、三叉神经核及其纤维、面神经核及其纤维。

3）长旋动脉：

供应被盖区的大部分，包括三叉神经核、展神经核、面神经核、前庭蜗神经核、内侧丘系、脊髓丘系、绳状体、小脑中脚、网状结构等。

2.中脑的血液供应

与脑桥相似，亦分为三个组。

（1）旁中央动脉：

来自后交通动脉、基底动脉分叉处和大脑后动脉近端，在脚间窝形成血管丛，供应脚间窝底，包括动眼核、滑车核、红核、脚底内侧部等。

（2）短旋动脉：

来自脚间丛、大脑后动脉及小脑上动脉，供应大脑脚部、黑质及被盖的外侧部。

（3）长旋动脉：

来自大脑后动脉，主要供应上丘和下丘。

二、脑干病变的临床表现

（一）中脑病变的综合征

1.大脑脚底综合征（韦伯综合征，Weber syndrome）

中脑腹侧部的病变损害了同侧位于脚底中部3/5的锥体束及动眼神经，因而发生同侧动眼神经麻痹及对侧偏瘫，动眼神经麻痹完全性者居多，表现为同侧上睑完全下垂、瞳孔散大、对光反射消失，眼球处于外下斜位，眼球向上、内收及向下运动麻痹。对侧中枢性面瘫、舌肌瘫及上下肢瘫痪。

2.中脑红核综合征（贝内迪克特综合征，Benedikt syndrome）

病变损害了一侧红核，引起同侧动眼神经麻痹，对侧不完全性偏瘫，伴有不全瘫侧上下肢震颤或舞蹈、手足徐动样运动。因动眼神经的髓内根丝只有一部分由红核内穿过，大部分由红核后侧向内侧迂回而行，故动眼神经麻痹多呈不完全性。

3.红核下部综合征（克洛德综合征，Claude syndrome）

中脑背侧部中脑导水管附近的病变，损害了同侧动眼神经及小脑上脚、表现为同侧动眼神经麻痹及对侧肢体共济失调，无肢体瘫痪。

4.红核上部综合征

红核上部的病变，引起对侧肢体的意向性震颤，病变侧瞳孔缩小。

5.诺特纳格尔综合征（Nothnagel syndrome）

病变位于中脑背侧部，并涉及四叠体部，出现病变侧动眼神经麻痹，一侧或双侧小脑性共济失调。

6.四叠体综合征

四叠体病变以上丘为主时，出现瞳孔散大、对光反射丧失、眼球运动障碍；以垂直运动障碍为主，主要为上视麻痹。

7.帕里诺综合征（Parinaud syndrome）

属于四叠体综合征的一部分，可表现为三种类型，即上视麻痹、上下视皆麻痹、下视麻痹。以上视麻痹最常见，伴有会聚障碍及瞳孔散大，对光反射丧失。实际上当病变侵犯两侧顶盖前区、中脑被盖背侧和后连合时才出现上视麻痹，侵及双侧中脑被盖部腹侧时才出现下视麻痹。

8.中脑导水管综合征

病变位于导水管周围时，出现垂直注视麻痹、回缩性眼震或垂直性眼震、会聚障碍、瞳孔散大、眼外肌麻痹等，回缩性眼震是当眼球向不同方向注视时，出现向后收缩性跳动。

9.内侧纵束综合征

亦称核间性眼肌麻痹，是由于两眼共同偏视的诸中枢至动眼、滑车及展神经等脑神经核的纤维损害引起，表现为单眼或双眼的外展肌或内收肌的分离性麻痹，大多数有分离性水平位眼球震颤，此种眼球震颤可以是单侧性的或双侧性的。临床上分为上型（前型）和下型（后型）。因为病变位于动眼神经核和展神经核之间的内侧纵束，故称为核间性眼肌麻痹，与核性或核上性麻痹有所不同，有重要的定位意义。

上型核间性眼肌麻痹的特点是内直肌在做眼球同向注视时功能丧失，但在做会聚运动时仍可正常活动，直视时没有或仅有轻度的眼球外斜，没有动眼神经其他体征。一般不出现复视。支配内直肌的周围神经并无损害，同时出现分离性眼球震颤，即在外展的一眼出现单眼眼震。核间性眼肌麻痹时出现单一的内直肌麻痹，乃属于上型，病变位于比展神经核平面高一些的内侧纵束的部位。

下型核间性眼肌麻痹为出现外直肌麻痹，外直肌在做两眼同向侧视时不能外展，并无复视，并出现分离性眼震，下型的病变位置意见尚不一致。

10.中脑网状结构病变综合征

中脑被盖部网状结构病变时，临床上出现幻觉症状，其特点为在黄昏时患者出现幻视及感觉性幻觉，如看到活动的动物、人体，美丽的景色，多彩的场面，并以此为乐，而无自知力，可伴有嗜睡、动眼神经麻痹、感觉障碍、小脑病征等。

（二）脑桥病变的综合征

脑桥病变时也会出现脑神经病征、运动麻痹、感觉障碍、小脑征等。

脑神经病征：三叉神经髓内根丝损害时，出现病灶侧面部感觉障碍、角膜反射减弱或丧失，三叉神经运动核损害时，病灶侧咀嚼肌无力并萎缩，张口时下颌偏向患侧，病变侧展神经麻痹和周围性面神经麻痹等几乎是经常见到的。

运动麻痹：常在病灶对侧出现偏瘫，脑桥下部的病变出现同侧展神经及面神经麻痹，而在病灶对侧出现包括舌肌的偏瘫。

感觉障碍：在病灶对侧常出现偏身感觉障碍，因脊髓丘系与内侧丘系在脑桥内有一定距离，有时呈现感觉分离现象，大多为痛、温觉障碍。三叉神经脊髓束核损害时，在病灶侧面部有痛温觉障碍。

小脑征：这是脑桥病变时很重要的表现之一，因为小脑中脚（脑桥臂）占据脑桥的一大部分，小脑上脚（结合臂）位于脑桥的上部，小脑下脚（绳状体）位于小脑的下部后外侧，所以脑桥与小脑的关系颇为密切，在脑桥有病变时，病灶同侧常出现共济失调及小脑病变的其他症状和体征。

1.脑桥腹侧正中综合征

常由脑桥旁正中动脉闭塞引起，出现两侧锥体束损害及小脑损害的症状和体征，出现脑桥型四肢瘫痪，因有小脑症状，故不同于大脑病变引起的双侧偏瘫。患者出现假性延髓性麻痹，与大脑半球病变引起的假性延髓性麻痹相同。

2.脑桥腹外侧部综合征（米亚尔-居布勒综合征，Millard-Gubler syndrome）

病变位于脑桥腹外侧部，是脑桥常见的病变部位，病变接近于延髓，引起展神经和面神经的核或其根丝的损害，并伴有锥体束的损害，表现为病变同侧展神经麻痹和周围性面神经麻痹，对侧偏瘫。

3.脑桥旁正中综合征（福维尔综合征，Foville syndrome）

病变比较接近脑桥中线，损害了展神经与内侧纵束，表现为两眼向病灶对侧持久性注视，病灶对侧偏瘫，同时伴有上型内侧纵束综合征的表现。

4.脑桥被盖部综合征（雷蒙-塞斯综合征，Raymond-Cestan syndrome）

病变位于脑桥被盖部，损害了内侧丘系、内侧纵束、脊髓丘系、小脑上脚。病变同侧有展神经与面神经麻痹，小脑性共济失调，对侧肢体出现深感觉障碍，两眼持久性转向病灶对侧。

5.小脑上动脉综合征

小脑上动脉闭塞后损害了脑桥外侧的结合臂、脊髓丘系、外侧丘系、小脑半球的上部、齿状核。临床表现如下。

（1）静止时病灶同侧肢体出现不随意运动，包括头部、肩部、三角肌、肘关节及手指出现一种伸屈性划圈性徐动样运动。

（2）病灶同侧小脑症状。

（3）病灶对侧偏身分离性感觉障碍，以温度觉障碍明显。

（三）延髓病变的综合征

1.延髓旁正中综合征（延髓前部综合征）

病变位于旁正中动脉支配区，损害了锥体束、内侧丘系、舌下神经核及其根丝，出现舌下神经周围性瘫及四肢中枢性瘫，可伴有肢体深感觉障碍。

2.杰克逊综合征（Jackson syndrome）

病变位于延髓下部腹侧，损害了一侧锥体束及舌下神经根，出现病变同侧舌肌麻痹及萎缩，伸舌偏向病变侧，对侧偏瘫。

3.延髓背外侧综合征（瓦伦贝格综合征，Wallenberg syndrome）

亦称橄榄体后部综合征，是延髓病变最常见的综合征，病变位于延髓的外侧部，主要是由于小脑后下动脉或椎动脉闭塞引起，临床上出现五组症状和体征。

（1）病变侧软腭麻痹、声带麻痹、声音嘶哑、构音不佳、吞咽困难、饮水呛咳，为疑核损害引起。

（2）病变侧面部痛觉与温度觉减退，触觉正常，呈核性洋葱皮样分布，对侧偏身或颈部以下痛觉及温度觉减退，感觉障碍范围时有变异，为三叉神经脊束核及脊髓丘系损害引起。

（3）病变同侧小脑性共济失调，为绳状体及部分小脑损害引起。

（4）出现眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤，为前庭神经核损害引起。

（5）同侧出现Horner征，为延髓交感神经下行纤维损害引起。

有时伴有病变侧展神经或面神经轻瘫，如由于椎动脉闭塞引起，对侧可出现锥体束征。

4.延髓背外侧综合征

病变损害了绳状体和网状结构，病变侧出现Horner征及小脑性共济失调，故亦称小脑交感神经综合征。

5.阿韦利斯综合征（Avellis syndrome）

病变损害了延髓的疑核和孤束核及脊髓丘系，出现病变侧软腭麻痹、声带麻痹、声音嘶哑、吞咽障碍、咽喉部感觉丧失、舌后1/3味觉丧失、对侧头部以下偏身痛、温觉障碍、深感觉正常。

6.巴宾斯基-纳若特综合征（Babinski-Nageotte syndrome）

病变损害了疑核、孤束核、舌下神经核、三叉神经脊髓束、绳状体和网状结构，临床上表现为同侧咽喉肌和舌肌麻痹，同侧舌后1/3味觉丧失，同侧面部痛温觉丧失，同侧共济失调，同侧Horner征，对侧偏瘫及痛温觉丧失，深感觉正常。

三、脑干病变的定位诊断

脑干结构相当复杂，脑干受损后所产生的症状和体征多种多样，这决定于病变的水平、部位、范围、性质等因素，故定位诊断有时比较困难，必须根据脑干的解剖生理为基础，结合不同部位损害产生的临床综合征的特征，以神经系统疾病定位诊断的原则为指导，来确定病变的部位，其要点如下。

1.脑干病变的确定

第Ⅲ～Ⅻ对脑神经核位于脑干，并由脑干发出其纤维，这些脑神经核的分布都比较接近，脑干内的传导束也比较密集。脑干内的病变常损害一个或一个以上的脑神经核或其根丝，一个或一个以上的传导束，因此在病变的一侧出现脑神经受损的症状和体征，病变的对侧出现传导束型感觉障碍或偏瘫，即所谓交叉性瘫痪或交叉性感觉障碍，交叉性症状和体征是脑干病变的特征表现，据此可确定为脑干的病变。有时脑干病变为双侧性的，即产生双侧性的交叉症状和体征，但此时则要排除脑干以上的广泛性病变。

2.脑干病变水平的确定

脑神经核分布在脑干的不同水平，第Ⅲ～Ⅳ对脑神经的核位于中脑，第Ⅴ～Ⅷ对脑神经的核主要在脑桥，第Ⅸ～Ⅻ对脑神经的核在延髓。根据脑神经核或脑神经受损的情况即可判断脑干内病变的水平。一侧动眼神经麻痹、对侧偏瘫，提示病变在中脑的大脑脚水平；一侧面神经周围性麻痹及展神经麻痹，对侧偏瘫，提示病变在脑桥下段水平，一侧舌下神经周围性麻痹，对侧偏瘫，提示病变在延髓水平。但是脑干的病变有时比较弥散，或病灶较大，不是单纯地侵犯一个水平或一侧，而是侵及几个水平，两侧的水平也不尽一致，此时即需根据临床具体表现做出判断。

3.脑干病变范围的确定

确定病变的水平为纵向的定位诊断，确定病变的范围为横向的定位诊断，即判断病变在水平面分布的位置。延髓的体积较小，小的病变即可造成双侧显著的功能障碍，脑桥和中脑体积较大，同时出现两侧功能障碍的情况即相对少些。整个脑干分为腹侧的基底部和背侧的被盖部，中脑在后方还有顶盖部，被盖部主要为脑神经核的位置，基底部主要为传导束通过之处，脑神经核发出的根丝基本上是通过基底部由腹侧出脑。被盖部的病变以脑神经症状和体征为主，基底部的病变则以传导束的症状和体征为主，如累及脑神经根丝，则伴有脑神经受损的表现，综合以上情况判断不同的脑干病变病灶范围的大小。总的来看，脑神经的侵犯对病灶范围的反映最有意义，但有些脑神经核如三叉神经核及前庭神经核较长，根据这些核受损来判断病变的准确部位即比较困难，常需要通过其他核的受损情况来帮助定位。同样因一些传导束通过脑干全长，单凭传导束受损表现亦难以确定病变的准确部位，也得靠脑神经受损情况来帮助定位。

4.脑干内、外病变的鉴别

在确定了脑干病变的部位以后，需进一步明确病变位于脑干内或脑干外，这对确定治疗有重要价值。脑干内病变通常应以内科治疗为主，脑干外病变多数为肿瘤，为脑干受压所致，故常需手术治疗。脑干内、外病变的鉴别要点如下：①脑干内病变交叉征比较明显，而脑干外病变交叉征常不明显，有时不存在交叉征，相反，有时小脑征或颅内压增高征更明显。②脑干内病变脑神经和传导束损害常同时发生或相隔不久，而脑干外病变脑神经受损的发生时间往往要早得多，对侧如有偏瘫则出现较晚，程度较轻，而且常常是逐渐出现的。如脑干血管性病变，脑神经和传导束同时受损，脑干炎症脑神经和传导束受损时间相隔不会过久。如为脑桥小脑角的听神经瘤，前庭蜗神经受损表现可存在很久，然后才逐渐出现对侧轻偏瘫。③注意有无纯属脑干内结构损害的表现，如内侧纵束综合征、眼球同向注视麻痹、垂直性眼球震颤等。这些对脑干内病变诊断很有帮助。④鉴别脑神经是核性损害，还是周围性损害，例如动眼神经核组在脑干内比较分散，脑干内病变很少损害整个核组，故脑干内动眼神经核病变表现为部分性动眼神经麻痹，而脑干外动眼神经病变多表现为动眼神经完全性麻痹。前庭神经核的病变，眩晕可不显著，而眼球震颤可持续很久，前庭功能检查多属正常；而前庭神经周围性病变眩晕显著，眼球震颤不会长期存在，前庭功能检查常有明显减弱或丧失。