第二节　大脑后部病变的定位诊断

一、大脑后部的解剖生理

大脑后部包括顶叶后部、颞叶后部、外侧裂后部区域，枕叶、侧脑室三角区等处，顶叶、颞叶和枕叶在解剖学上没有明显的边界，在生理上和临床上也是密切相关的。枕叶在大脑半球的后端，位于小脑幕上方，是大脑后部的主要组成部分。内侧面借顶枕裂与顶叶分界，距状裂由前向后水平走至枕极，枕极为枕叶最后之尖端。距状裂的上方为楔叶，下方为舌回。枕叶在半球外侧面所占面积较小。

视觉有三级中枢，一级视觉中枢在距状裂两侧的楔叶和舌回，接受来自外侧膝状体的视放射纤维。视放射纤维先向前行进入颞叶，再弯向后行到达距状裂两侧。后枕部接受来自额叶、顶叶、颞叶和内囊的纤维，投射至二级视觉中枢，即旁纹状视觉皮质。三级视觉皮质中枢即枕叶前视觉皮质，接受顶叶后部与颞叶后部来的纤维。枕叶还接受对侧视觉中枢经胼胝体来的联合纤维；由额叶眼球运动中枢来的纤维至对侧眼球运动皮质；顶叶视觉皮质与顶、颞叶和角回有纤维联系。枕叶传出纤维有自距状裂一级视觉中枢至二级视觉中枢的纤维。自二级视觉皮质发出的纤维至顶叶前部与角回视觉皮质中枢，并至额、顶、颞叶及岛叶皮质，发出皮质中脑顶盖束、皮质中脑束至中脑顶盖核，发出皮质束由角回至顶颞部皮质及眼球运动皮质。

一级视觉中枢（纹状皮质）为黄斑在枕叶后部的投射区，司中心视力，此区相当大；视网膜周缘部纤维投射至距状裂的前方，司周边视力。视网膜下部的纤维至距状裂下唇，视网膜上部纤维至距状裂上唇。二级及三级视觉中枢病变时出现视觉失认及反射性眼球运动，表现对物体追索。角回、Wernicke区及顶、颞叶皮质是阅读、感觉性言语中枢，为复杂的视觉、听觉的理解分析区。

大脑后部接受大脑中动脉及大脑后动脉的血液供应，大脑中动脉的顶枕支供应角回、顶叶前部及后部。顶颞支供应Wernicke区和顶、颞叶皮质。大脑后动脉的距状裂支供应枕叶内侧面视觉中枢。颞后支供应内侧面颞枕叶皮质。后外侧中央支供应外侧膝状体及内囊后部的视放射。

二、大脑后部病变的临床表现

（一）中枢性偏盲

大脑后部病变时产生中枢性同向偏盲，中枢性偏盲有黄斑回避现象，即黄斑部的视力不受损。

（二）识别障碍

大脑半球后部损害时出现识别功能障碍；优势半球损害时出现感觉性失语、失读、失写、失算、失用及各种失认症，如视觉失认及两侧空间失认等，Gerstmann综合征即此区的病变所致。非优势半球病变时此类症状即不明显。

（三）视觉发作

大脑半球后部发生刺激性病变时引起视觉发作，有时为癫痫的先兆，表现为在病灶对侧视野出现单纯性幻视。枕叶或顶枕叶病变引起不成形幻视，如闪光、亮点、火花等，即光与色的幻觉，影像不具体。颞叶和颞枕部病变时引起成形性幻觉，即在视野范围内出现具体景象、人物等。如出现视物变大或变小，并伴有自动症时为一侧颞叶病变。视物变形即变视症，亦为颞叶病变时的视觉发作症状，视觉滞留见于顶枕叶病变。

三、定位诊断和鉴别诊断

如出现感觉性失语、失读、失写、失算、失用及各种失认症，则病变应在优势半球后部颞、顶、枕叶移行区。如出现中枢性偏盲，病变应在外侧膝状体至枕叶视觉皮质区。中枢性偏盲有黄斑回避现象，瞳孔对光反射正常，无视神经萎缩，这有别于视束病变引起的同向偏盲。枕叶病变引起的偏盲两侧是对称的，这亦有别于颞叶靠前的病变引起的偏盲，枕叶及顶叶引起的象限盲多在下1/4，颞叶病变的象限性盲则多在上1/4。关于刺激性病变引起的为视觉发作性症状，枕叶病变引起的为单纯性幻觉，影像不成形；颞叶病变引起的为成形性幻觉，如出现视物变形，尤其合并自动症，则提示为颞叶的病变。出现视觉滞留则意味枕叶病变。