病例6　肺炎链球菌感染致肺脓肿合并肺炎支原体感染

【病例介绍】

患儿，男，13岁。

主诉：

咳嗽10天，加重伴右侧胸痛5天，发热3天。

现病史：

患儿10天前无明显诱因出现咳嗽，较频繁，早期为刺激性干咳，后咳痰，为白痰，不伴有喘息，患儿于家中口服“阿莫西林”治疗5天后未见好转。5天前患儿咳痰加重，为黄痰，有臭味，并出现右侧胸部疼痛，活动后加剧，家属未予特殊处置。3天前患儿咳嗽及胸痛症状无缓解，就诊于当地诊所，静脉滴注药物（具体不详），治疗1天，当晚患儿出现发热，体温最高达39.5℃，不伴有寒战及抽搐，口服退热药（具体不详）热能退，间隔4～6小时体温复升，日发热2～3次。2天前患儿就诊于当地医院，患儿行胸部CT检查提示“右肺脓肿”，患儿静脉滴注“青霉素”治疗1天，患儿咳嗽较前未见好转，咳痰仍为黄痰，有臭味，痰中有少许血丝。同时仍有反复发热，家属为求进一步诊治入我科。患儿病来精神状态略差，食欲好，咳嗽后偶有呕吐，无腹痛、腹泻，无盗汗，体重无明显减轻，无头痛，尿便正常。

既往史：

健康，生后1个月内有湿疹史。否认手术史及输血史。无心脏病、异物吸入等其他疾病史。

过敏及接触史：

无食物及药物过敏史。无肝炎、结核等传染病接触史。

个人及家族史：

生长发育同同龄儿，按时进行预防接种，独生子女。

入院查体及相关检查：

神志清楚，一般状态可，周身无皮疹，鼻翼扇动及三凹征（-），呼吸平稳，右侧胸廓运动减弱，叩诊右肺浊音，肺下界正常，双肺听诊右肺呼吸音减低，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音；腹软不胀，未见胃肠型及蠕动波，无明显压痛及反跳痛，肝肋下3cm，质软，脾肋下未触及，肠鸣音良好，四肢末梢温，CRT < 3秒，四肢活动正常，神经系统查体无阳性体征。

辅助检查：

肺CT（图1-6-1）示右肺炎症伴多发空洞形成（可见气-液平面）。

【病情分析及诊断思路】

1.病例特点

①13岁大男孩；②咳嗽10天，右侧胸痛5天，发热3天病史，病史较短；③肺部查体右侧胸廓运动减弱，叩诊右肺浊音，双肺听诊右肺呼吸音减低；④肺CT提示右肺炎症伴多发空洞形成（可见气-液平面）。

2.诊断思路

患儿发热、咳嗽及胸痛明确感染病史，肺CT提示右肺炎症伴多发空洞形成（可见气-液平面），考虑为肺脓肿可能性大。应积极完善各项感染性指标，积极寻找病原，完善痰培养、血培养等检查。同时完善胸部增强CT检查，除外空洞型肺结核、先天性肺囊肿、膈下脓肿、肺隔离症等，明确肺部病变情况及性质。

【诊治经过及反应】

入院后根据病情分析完善相关检查，同时给予对症支持治疗：①卧床休息，监护；②入院后发热伴有咳嗽，头孢哌酮舒巴坦和利奈唑胺控制感染，给予祛痰止咳药物。检查及结果：血常规（急诊）：白细胞29.5×109/L，血小板778×109/L；CRP（急诊）154.70mg/L；降钙素原0.976ng/ml；血沉84mm/h；免疫球蛋白定量测定正常；肺炎支原体抗体阳性（1：640）；肺炎衣原体抗体-IgM阴性，肺炎支原体抗体-IgM阳性。胸部增强CT提示：右肺内多发大小不等厚壁空洞，内见气-液平面，右肺下叶支气管远端显示欠清。胸部三维彩超：右侧胸腔可见8.3cm×6.2cm×4.0cm囊性包块，边界模糊，内伴多个条状强回声。痰细菌培养2次回报肺炎链球菌生长，除红霉素耐药外，对环丙沙星、头孢噻肟、头孢呋辛、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林等均敏感。血培养阴性。根据上述结果，患儿肺炎链球菌肺脓肿并肺炎支原体感染诊断明确，入院后予患儿头孢哌酮舒巴坦联合斯沃抗感染，氨溴索化痰治疗，加用阿奇霉素（5天）及丙种球蛋白（3天）治疗，患儿体温平稳，咳嗽及胸痛较前减轻，胸部彩超提示囊性包块，入院第15天转入小儿胸外病房，建议手术治疗，但家属拒绝，继续给予抗感染治疗，期间患儿病情平稳，无发热，偶尔咳嗽，无明显胸痛，入院第24天复查胸片提示：右肺下野见一团状高密度影，余双肺纹理增强，肺野透过度良好。抗炎1个月后复查胸部CT结果示：右肺多发空洞较前明显减小、洞壁较前变薄；双肺散在炎症较前吸收。右肺多发空洞，壁薄且不规则，考虑肺脓肿为后天性炎症所致可能性大，继续用头孢噻肟钠舒巴坦钠抗感染治疗，期间患儿病情稳定。入院第36天复查胸部CT结果示：右肺上叶空洞较前减小，洞壁变厚。右肺下叶空洞较前减小，积液较前增加。病情恢复良好出院。嘱患儿出院后继续口服头孢克洛抗感染治疗。

【确定诊断】

1.肺脓肿（肺炎链球菌感染）。

2.肺炎支原体感染。

【诊治体会】

1.肺炎患儿在查体时应注意肺部两侧呼吸运动是否受限、叩诊有无实音等体征，以便早期发现肺部并发症。本患儿胸廓运动减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减低，肺CT提示肺部伴多发空洞形成（可见气-液平面），应注意肺脓肿的发生。

2.本例患儿结合病史、查体及相关辅助检查，考虑为重症肺炎合并有肺脓肿的发生，为肺炎支原体联合细菌混合感染肺脓肿常见的致病菌有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希氏菌等。本例患儿2次痰培养均为肺炎链球菌，同时合并肺炎支原体感染。患儿高热持续不退，与患儿免疫力低、存在混合感染密切相关。目前肺炎支原体相关肺脓肿报道并不少见，需要重视，并给予针对性治疗。肺炎链球菌引起肺脓肿的机制主要与肺炎链球菌的血清型及耐药性有关。肺炎支原体相关肺脓肿的形成机制不明，可能与儿童体质、MP毒力增强及感染次数增多相关。除经典肺炎支原体致病机制外，可能机制：①MP的细胞毒性；②耐药性；③MP感染后可能形成局部肺血管栓塞，导致肺组织破坏、液化，类似肺脓肿形成；④可能与MP特殊基因型有关；⑤合并其他病原体感染，如腺病毒、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等。一般根据痰培养、血培养、肺泡灌洗液培养及药敏试验，相关血清学检查等查找病原，同时给予针对性抗生素治疗。

3.本例患儿肺脓肿诊断明确，但仍需要与坏死性肺炎等鉴别，肺脓肿是指因为多种病因所引发的肺部组织的化脓性病变，其早期表现为化脓性的炎症，继而出现坏死而形成的脓肿，大多无周围组织结构破坏，空洞直径> 2cm。而坏死性肺炎目前认为是由各种因素导致的肺实质坏死性病变，形成包含液化坏死物的脓腔。临床常见的坏死性肺炎主要是由化脓性细菌、肺炎支原体等病原体引起的严重侵袭性肺炎并发症，直径< 2cm的多发肺内脓腔。病理检查为本病的确诊依据之一，但因取材困难及家长的配合度等问题，开展困难，主要通过影像学检查诊断。

【关于本病】

肺脓肿是指由各种细菌感染引起的肺实质炎性病变，坏死液化，形成内含脓液的洞腔。主要继发于肺炎，其次并发于败血症。偶自邻近组织化脓病灶，如肝脓肿、膈下脓肿或脓胸蔓延到肺部。此外，肿瘤或异物压迫可使支气管阻塞而继发化脓性感染，肺吸虫、蛔虫及阿米巴等也可引起肺脓肿。原发性或继发性免疫功能低下和免疫抑制也容易发生。近年来关于肺炎支原体相关肺脓肿的报道并不少见，需要重视。

1.临床特征

肺脓肿以急性起病，高热、畏寒、咳嗽、咳脓臭痰为主要临床特征。可出现呼吸增快或喘憋、胸痛或腹痛，可咳血痰，甚至大咯血。患侧胸廓运动减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减低，如脓腔较大，并与支气管相通，局部叩诊可呈空瓮音，并可闻及管状呼吸音或干、湿啰音，语音传导增强。可并发脓胸及支气管胸膜瘘。

2.影像学特点

（1）X线检查：

早期可仅见炎性浸润影，脓肿形成显示团片状浓密阴影，如与支气管相通其内可见液平面，周围环以炎性浸润阴影。慢性肺脓肿的腔壁变厚，周围为密度增高的纤维索条，可伴支气管扩张、胸膜增厚。血源性肺脓肿在两肺可见多个团片状浓密阴影。B超和CT检查可协助鉴别肺脓肿和脓胸。

（2）肺CT检查：

肺脓肿的早期，CT表现见片样或大片状高密度实变影，边缘模糊，但邻近叶间胸膜处边缘清晰，病灶内部密度不均匀，有时见空气支气管征，此时与大叶性肺炎较难区分，随着病变的发展，可见病灶内出现坏死液化，表现为低密度区，如坏死组织排出，则表现为一个或多个空洞形成，空洞内可见气液平面，CT表现为实变肺组织及其内部的空洞和气液平面，值得注意的是，新形成的空洞内壁多欠光整，呈不规则表现，易与其他病变如癌性空洞相混淆。

3.肺脓肿的治疗

需要根据患者的不同病期来进行，在发病早期进行有效的治疗完全可以治愈。在进行肺脓肿的早期治疗时，需加强一般支持性的治疗，如补充营养和维生素、注意水和电解质的平衡、纠正贫血等。根据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗生素；彻底排尽脓液，使肺早日扩张；控制原发感染，必要时可行外科手术治疗。

（1）抗感染治疗：

肺脓肿患者需要抗生素治疗。抗生素的选择最初应根据患者的临床表现、潜在的病理过程和细菌涂片的结果而定，尽早进行胸腔穿刺抽取脓液做细菌培养及药物敏感试验，选择敏感有效的抗生素，以便尽快控制病情。还可同时行血培养及痰培养以进一步明确病原体。针对社区获得性感染和院内获得性感染所致的肺脓肿患者，在抗生素的选用时应区别对待。由于厌氧菌感染在肺脓肿中很普遍，因此经验抗生素的选择均应包括治疗厌氧菌的药物。对于社区获得性感染，可参考社区获得性肺炎诊治指南，选用第二、三代头孢菌素。碳青霉烯类药物有抗厌氧菌活性，可单独使用亚胺培南或美罗培南进行治疗。院内获得性感染所致肺脓肿多继发于院内肺炎、手术和创伤之后，宜选用广谱抗生素以覆盖革兰氏阳性菌、阴性菌和厌氧菌。对胸部手术和创伤引起的肺脓肿，所选用的抗生素应对葡萄球菌敏感。严重感染必须联合、足量用药，一般体温正常后再给药2周以上。

（2）外科手术治疗：

近年有学者认为，全身抗感染治疗后效果不佳的急性肺脓肿患儿，由于持续感染及发热，机体处于严重负氮平衡和营养不良，此状态又可降低抗感染疗效，形成恶性循环，因此提倡早期手术干预。可采用经胸腔镜手术方式。传统开胸手术损伤较大，不利于恢复，而以胸腔镜为代表的胸部微创外科是胸外科领域最重要的进展之一。如果在胸腔镜下见到有分隔腔形成，可直接行胸廓切开术和胸膜剥脱术。对于大多数复杂的胸腔感染或形成包裹性胸腔积液后，建议直接行标准的胸廓切开术和胸膜剥脱术。这样可以缩短住院和放置引流管的时间，而且操作非常安全。

（3）全身支持治疗：

肺脓肿病菌对组织有广泛坏死性破坏作用，其内外毒素和酶又对人体产生多方面有害影响。所以患者常出现体重下降、贫血甚至营养不良等。因此，在治疗过程中应该加强全身营养支持治疗，给予高能量、高蛋白、富含维生素的饮食，并注意保持水、电解质和酸碱平衡。

（姚慧生　韩晓华）