第三节 支气管哮喘

【定义】

支气管哮喘（bronchial asthma）简称“哮喘”，是由多种细胞以及细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病，临床表现为反复发作的喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽等症状，同时伴有气道高反应性和可变的气流受限，随着病程延长可导致气道结构改变，即气道重塑。哮喘是一种异质性疾病，具有不同的临床表型。

【流行病学】

根据2015年全球疾病负担研究结果显示，全球哮喘患者达3.58亿，患病率较1990年增加了12.6%，亚洲的成人哮喘患病率为0.7%～11.9%（平均不超过5%）。2012—2015年“中国成人肺部健康研究”调查结果显示我国20岁及以上人群的哮喘患病率为4.2%，其中26.2%的哮喘患者已经存在气流受限，20岁及以上人群有4 570万哮喘患者。2017年我国30个省市城区门诊支气管哮喘患者控制水平的调查显示，我国城区哮喘总体控制率为28.5%。

【病因及发病机制】

一、病因

哮喘是一种复杂的、具有多基因遗传倾向的疾病，患者个体的过敏体质与外界环境的相互影响是发病的重要因素。环境因素包括变应原性因素，如室内变应原（尘螨、蟑螂、霉菌、家养宠物等）、室外变应原（草粉、花粉等）、职业性变应原（油漆、饲料、活性染料等）、食物（牛奶、鱼虾、蛋类等）、药物（阿司匹林、抗生素等）和非变应原性因素，如寒冷、运动、精神紧张、焦虑、过劳、烟雾（包括香烟、厨房油烟、污染空气等）。

二、发病机制

哮喘的发病机制尚未完全阐明，目前可概括为气道免疫-炎症机制、神经调节机制及其相互作用（图2-3-1）。

【临床表现】

一、症状

典型的症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，可伴有气促、胸闷或咳嗽。多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关。哮喘症状可在数分钟内发作，并持续数小时至数天，可经支气管舒张剂等平喘药物治疗后缓解或自行缓解。夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。有些患者尤其是青少年，其哮喘症状在运动时出现，称为运动性哮喘。此外，临床上还存在无喘息症状的不典型哮喘，患者可表现为发作性咳嗽、胸闷或其他症状。对以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）；对以胸闷为唯一症状的不典型哮喘称为胸闷变异性哮喘（chest tightness variant asthma，CTVA）。

二、体征

发作时典型的体征是双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。但非常严重的哮喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为“沉默肺”，是病情危重的表现。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀常出现在严重哮喘患者中。非发作期体检可无异常发现，因此未闻及哮鸣音，也不能排除哮喘。

三、接诊要点

在问诊中需要注意患者就诊的主要原因、倾听患者对疾病的看法、关注患者的担心和期望，具体要点包括以下几个方面。

1.起病情况

包括发病年龄、发病时间、起病形式、诱因等。哮喘患者多为儿童或青少年期起病，常与接触变应原、冷空气、理化刺激以及运动等有关。

2.病情特点

表现为反复发作性喘息、气急，胸闷或咳嗽等，常在夜间及凌晨发作或加重，症状可自行缓解或经治疗后缓解。

3.伴随症状

有无咳嗽咳痰，有无胸闷胸痛，有无畏寒发热，有无恶心呕吐，有无意识障碍等。

4.治疗经过

详细询问患病以来的诊治经过，包括已做的检查，所用药物、剂量、疗效，有助于病情的诊断。

5.既往史、家族史等

包括有无变应性鼻炎病史、药物或食物过敏史等，哮喘有家族集聚现象。

6.生活方式及社会心理因素

详细询问患者的饮食结构和运动习惯，是否有吸烟史。了解患者对哮喘的看法，以及心情是否焦虑，是否因疾病影响生活质量。了解患者家庭成员关系是否和睦，家庭支持度如何，社会人际关系是否和谐。

四、常见并发症／合并症

1.并发症

哮喘严重发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作或感染可致慢性并发症，如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。

2.合并症

哮喘常见合并症包括变应性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流病、肥胖、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、抑郁和焦虑等。

【辅助检查】

一、实验室检查

（一）痰液检查

部分哮喘患者痰涂片显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞。诱导痰嗜酸性粒细胞计数可作为评价哮喘气道炎症指标之一，也是评估糖皮质激素治疗反应性的敏感指标。

（二）外周血嗜酸性粒细胞计数

部分哮喘患者外周血嗜酸性粒细胞计数增高，可作为诱导痰嗜酸性粒细胞的替代指标。外周血嗜酸性粒细胞增高也可以作为判定嗜酸性粒细胞为主的哮喘临床表型，以及作为评估抗感染治疗是否有效的指标之一。

（三）肺功能检查

1.通气功能检测

哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍表现，用力肺活量（FVC）正常或下降，第1秒用力呼气容积（FEV₁）、1秒率（FEV₁/FVC）以及呼气流量峰值（peak expiratory flow，PEF）均下降；残气量（residual volume，RV）及残气量与肺总量比值增加。其中以FEV₁/FVC%＜70%或FEV₁低于正常预计值的80%为判断气流受限的最重要指标。缓解期上述通气功能指标可逐渐恢复。病变迁延、反复发作者，其通气功能可逐渐下降。

2.支气管舒张试验

用于测定气道的可逆性改变。舒张试验阳性判断标准：吸入支气管舒张剂15分钟后重复测定肺功能，FEV₁较用药前增加＞12%，且其绝对值增加＞200ml，判断结果为阳性，提示存在可逆性的气道阻塞。

3.呼气流量峰值（PEF）及其变异率测定

PEF可反映肺通气功能的变化，哮喘发作时PEF下降，故监测PEF日间、周间变异率有助于哮喘的诊断和病情评估。连续2周或以上监测PEF，平均每天昼夜PEF变异率＞10%，提示存在可逆性的改变。

4.支气管激发试验（bronchial provocation test, BPT）

用于测定气道反应性。常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱或组胺，通常以吸入激发剂后FEV₁下降≥20%，判断激发试验结果为阳性，提示存在气道高反应性。BPT适用于非哮喘发作期、FEV₁在正常预计值70%以上患者的检查。

（四）变应原检测

有体内皮肤变应原点刺试验及体外特异性IgE检测，通过检测可以明确患者的过敏因素，以及用于指导变应原特异性免疫疗法。多数患者外周血可检测到增高的变应原特异性IgE，血清总IgE测定对哮喘诊断价值不大，但其增高的程度可作为重症哮喘使用抗IgE抗体治疗的依据。皮肤点刺试验阳性提示患者对该变应原过敏。

（五）动脉血气分析

严重哮喘发作时可出现缺氧。由于过度通气可使PaCO₂下降，pH上升，表现为呼吸性碱中毒。若病情进一步恶化，可同时出现缺氧和CO₂潴留，表现为呼吸性酸中毒。当PaCO₂较前增高，即使在正常范围内也要警惕严重气道阻塞的发生。

（六）呼出气一氧化氮（fractional concentration of exhaled nitric oxide, FeNO）

FeNO测定可以作为评估气道炎症类型和哮喘控制水平的指标，可以用于预判和评估吸入激素治疗的反应。美国胸科学会推荐FeNO 的正常参考值：健康儿童（5～20）×10−9，成人（5～25）×10−9。FeNO＞50×10−9提示激素治疗效果好，＜25×10−9提示激素治疗反应性差。

二、影像学检查

哮喘发作时早期胸部X射线可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态；在缓解期多无明显异常。部分患者胸部CT可见支气管壁增厚、黏液阻塞。

【诊断和评估】

一、诊断

（一）诊断标准

1.典型哮喘的临床症状和体征

①反复发作性喘息、气促，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关；②发作时及部分未控制的慢性持续性哮喘，双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；③上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

2.可变气流受限的客观检查

①支气管舒张试验阳性；②支气管激发试验阳性；③平均每天PEF昼夜变异率＞10%或PEF周变异率＞20%。

符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷及咳嗽，可以诊断为哮喘。

（二）不典型哮喘的诊断

1.咳嗽变异性哮喘

咳嗽作为唯一或主要症状，无喘息、气促等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任何一条，除外其他疾病所引起的咳嗽，按哮喘治疗有效。

2.胸闷变异性哮喘

胸闷作为唯一或主要症状，无喘息、气促等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任何一条，除外其他疾病所引起的胸闷。

3.隐匿性哮喘

指无反复发作喘息、气促、胸闷或咳嗽的表现，但长期存在气道反应性增高者。随访发现有14%～58%的无症状气道反应性增高者可发展为有症状的哮喘。

（三）分期

1.哮喘急性发作期

是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状加重，并以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。

2.慢性持续期

是指每周均不同频度和/或不同程度地出现喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状。

3.临床控制期

是指患者无喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状4周以上，1年内无急性发作，肺功能正常。

（四）分级

1.严重程度的分级

根据达到哮喘控制所采用的治疗级别来进行分级，在临床实践中更实用。轻度哮喘：经过第1级、第2级治疗能达到完全控制者。中度哮喘：经过第3级治疗能达到完全控制者。重度哮喘：需要第4级或第5级治疗才能达到完全控制，或者即使经过第4级或第5级治疗仍不能达到控制者。

2.急性发作时的分级

哮喘急性发作时严重程度可分为轻度、中度、重度和危重4级，见表2-3-1。

（五）鉴别诊断

哮喘应注意与左心功能不全、慢阻肺、上气道阻塞性病变等常见疾病相鉴别，此外哮喘还应与支气管扩张、嗜酸细胞肉芽肿性血管炎、变应性支气管肺曲菌病等疾病相鉴别，以上这些疾病都可以有哮喘样症状。

二、临床评估

1.评估患者的临床控制水平

根据患者的症状、用药情况、肺功能检查结果等复合指标将患者分为完全控制、部分控制和未控制（表2-3-2），据此来确定治疗方案和调整控制用药。无肺功能设备的基层医疗机构可以采用哮喘控制测试（asthma control test，ACT）问卷评估哮喘患者的控制水平（表2-3-3），ACT简便、易操作，适合在基层医院应用。

2.评估患者有无未来急性发作的危险因素

哮喘未控制、持续接触变应原、有相关合并症、用药不规范、依从性差以及在过去1年中曾有过因哮喘急性发作而看急诊或住院等，都是未来急性发作的危险因素。

3.评估哮喘的过敏状态及触发因素

大部分哮喘为过敏性哮喘，应常规检测变应原以明确患者的过敏状态。常见触发因素还包括职业、环境、气候变化、药物和运动等。

4.评估患者的药物使用情况

包括患者对速效支气管舒张剂的使用量、药物吸入技术、长期用药的依从性以及药物的不良反应等都要全面评估。

5.评估患者是否有合并症

应仔细询问病史，必要时做相关检查，以明确是否存在合并症。

【治疗】

一、治疗目标

哮喘慢性持续期治疗目标在于达到哮喘症状的良好控制，维持正常活动水平，尽可能减少急性发作、肺功能不可逆损害和药物相关不良反应的风险。急性发作期治疗目标主要为尽快缓解症状、解除气流受限和改善低氧血症。

二、治疗原则

哮喘慢性持续期治疗主要以药物吸入治疗为主，强调规律用药，应遵循分级治疗和阶梯治疗的原则。哮喘急性发作期治疗原则是去除诱因，根据严重程度不同，给予相应治疗方案，如使用支气管扩张剂、合理氧疗、适时足量全身使用糖皮质激素。

三、治疗方案

（一）哮喘慢性持续期治疗

1.一般治疗

脱离变应原，如果能够明确引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素，使患者立即脱离并长期避免接触变应原是防治哮喘最有效的方法。

2.治疗方案的选择

根据哮喘病情严重程度和控制水平，选择相应的治疗方案，推荐的长期治疗方案（阶梯式治疗方案）分为5级（表2-3-4）。对大多数未经治疗的持续性哮喘患者，初始治疗应从第2级方案开始；如果初始评估提示哮喘处于严重未控制期，治疗应从第3级方案开始。各治疗级别方案中都应该按需使用缓解药物以迅速缓解症状，规律使用控制药物以维持症状的控制。根据疾病控制水平和风险因素水平等，采取升级或降级治疗。

3.药物治疗

可分为控制药物和缓解药物。

（1）控制药物：

需要每天使用并长时间维持的药物，这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入糖皮质激素（inhaled corticosteroid，ICS）、全身性激素、白三烯调节剂、长效β₂受体激动剂（long-acting beta2-agonist，LABA）、缓释茶碱、甲磺司特、色甘酸钠等。

1）糖皮质激素：

是最有效的控制哮喘气道炎症的药物，主要通过吸入和口服途径给药，吸入为首选途径。①吸入给药：ICS局部抗炎作用强，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小，全身性不良反应较少。ICS在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸入药物后应及时用清水含漱口咽部。②口服给药：对于大剂量ICS+LABA仍不能控制的慢性重度持续性哮喘，可以附加小剂量口服激素维持治疗。推荐泼尼松每天或隔天清晨顿服，每天维持剂量最好≤10mg。

2）β₂受体激动剂：

分为短效、长效以及超长效。①短效β₂受体激动剂（short-acting beta2-agonist，SABA）主要有特布他林、沙丁胺醇等，吸入给药能够迅速缓解支气管痉挛，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解轻至中度哮喘急性症状的首选药物，不良反应包括骨骼肌震颤、低血钾、心律失常等。②LABA：舒张支气管平滑肌的作用可维持12小时以上，目前临床使用的吸入型LABA主要有沙美特罗和福莫特罗，以及超长效的茚达特罗、维兰特罗及奥达特罗等。

3）ICS+LABA复合制剂：

适合于中至重度慢性持续哮喘患者的长期治疗，低剂量ICS+福莫特罗复合制剂可作为按需使用药物，包括用于预防运动性哮喘。

4）抗胆碱能药物：

有短效抗胆碱能药物（short-acting muscarinic antagonist，SAMA）异丙托溴铵和长效抗胆碱能药物（long-acting muscarinic antagonist，LAMA）噻托溴铵。雾化吸入异丙托溴铵与沙丁胺醇复合制剂是治疗哮喘急性发作的常用药物。妊娠早期、有青光眼、前列腺肥大的患者应慎用此类药物。哮喘治疗方案中的第4级和第5级患者在吸入ICS+LABA治疗基础上可以联合使用吸入LAMA，重度哮喘患者使用吸入的ICS+LABA+LAMA三联复合制剂更为方便。

5）白三烯调节剂：

包括白三烯受体拮抗剂（leukotriene receptor antagonist，LTRA）和5-脂氧合酶抑制剂，可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中重度哮喘的联合用药。在我国主要使用LTRA。LTRA可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化，尤其适用于伴有变应性鼻炎、阿司匹林哮喘、运动性哮喘患者的治疗。

6）茶碱类药物：

具有舒张支气管平滑肌及强心、利尿、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用，对ICS或ICS+LABA仍未控制的哮喘患者，可加用缓释茶碱维持治疗。茶碱的不良反应有恶心呕吐、心律失常、血压下降及多尿等。多索茶碱的作用与氨茶碱相同，不良反应较轻。

7）甲磺司特：

是一种选择性Th2细胞因子抑制剂，可抑制IL-4、IL-5的产生和IgE的合成，减少嗜酸性粒细胞浸润，减轻气道高反应性。该药适用于过敏性哮喘患者的治疗。

8）生物靶向药物：

已经上市的治疗哮喘的生物靶向药物包括抗IgE单克隆抗体、抗IL-5单克隆抗体、抗IL-5R单克隆抗体和抗IL-4R单克隆抗体，这些药物主要用于重度哮喘患者的治疗。

9）变应原特异性免疫疗法（allergen specific immune therapy, AIT）：

通过皮下注射常见吸入变应原（如尘螨、豚草等）提取液，可减轻哮喘症状和降低气道高反应性，适用于变应原明确，且在严格的环境控制和药物治疗后仍控制不良的哮喘患者。

（2）缓解药物：

在有症状时按需使用，通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，包括速效吸入和短效口服β₂受体激动剂、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱和全身性激素等。

4.治疗方案的调整

哮喘治疗方案的调整策略主要是根据症状控制水平和风险因素水平（主要包括肺功能受损的程度和哮喘急性发作史）等，按照哮喘阶梯式治疗方案进行升级或降级调整，以获得良好的症状控制并减少急性发作的风险。各治疗级别方案中都应该按需使用缓解药物以迅速缓解症状，规律使用控制药物以维持症状的控制。

（1）升级治疗：

如果使用当前治疗方案不能使哮喘得到控制，并排除和纠正影响哮喘控制的因素（如吸入方法不正确、依从性差、持续暴露于触发因素、存在合并症、诊断错误等）后，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止。

（2）降级治疗：

当哮喘症状达到良好控制且肺功能稳定至少3个月后，治疗方案可考虑降级。选择合适时机才能进行降级治疗，避开呼吸道感染、妊娠、旅游等；每1次降级治疗都应视为1次试验，使患者参与到治疗中，记录哮喘状态（症状控制、肺功能、危险因素），书写哮喘行动计划，密切观察症状控制情况、PEF变化，并定期随访；通常每3个月减少ICS剂量25%～50%是安全可行的。推荐的药物减量方案的选择通常是首先减少激素用量（口服或吸入），再减少使用次数（由每天2次减至每天1次），然后再减去与激素合用的控制药物，以最低剂量ICS维持治疗。

5.中医治疗

哮喘属于中医“哮病”“喘证”范畴，是因宿痰伏肺、遇感引触，痰阻气道，肺失肃降，痰气搏结，气道挛急而出现的发作性痰鸣气喘疾病。哮喘临床三期前后呈递，各有侧重，各期病位不同，病性也有差异。因此，在整体观念，辨证论治的理论下，从全病程的角度出发，将辨证论治与辨病论治相结合，采用辨证施治，可有助于减轻哮喘症状和缓解期哮喘的治疗。

6.康复治疗

近年来，呼吸康复（respiratory rehabilitation，RR）作为非药物治疗方法在慢性呼吸系统疾病中备受关注。RR可以根据患者的具体情况制订个性化的治疗方案，通过非药物治疗，如运动训练、自我管理、心理干预等行为习惯的改变，稳定或逆转慢性呼吸道疾病所引起的病理生理和病理心理改变，进而在条件允许的情况下使患者恢复至最佳功能状态。RR治疗结合常规的药物治疗是控制哮喘的有效手段，尤其对于控制不佳的哮喘患者可能更有益处。

（二）哮喘急性发作期治疗

哮喘急性发作治疗的目标在于尽快缓解气道痉挛，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防治并发症。对所有急性发作的患者都要制订个体化的长期治疗方案。

1.轻度

经定量雾化吸入器吸入SABA，效果不佳时可加缓释茶碱片，或加用短效抗胆碱能药气雾剂吸入。

2.中度

吸入SABA（常用雾化吸入），第1小时内可持续雾化吸入。联合应用雾化吸入短效抗胆碱能药、激素混悬液，也可联合静脉注射茶碱类。如果治疗效果欠佳，应尽早口服激素，同时吸氧。

3.重度至危重度

持续雾化吸入SABA、联合雾化吸入短效抗胆碱能药、激素混悬液以及静脉茶碱类药物，吸氧。尽早静脉使用激素，待病情控制和缓解后改为口服给药。注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡。经过上述治疗，临床症状和肺功能无改善甚至恶化，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括呼吸肌疲劳、PaCO₂≥45mmHg、意识改变等。

（三）特殊类型哮喘的治疗

咳嗽变异性哮喘和胸闷变异性哮喘的治疗原则与典型哮喘治疗相同。大多数患者可选择吸入低剂量ICS联合LABA或白三烯调节剂、缓释茶碱，必要时可短期口服小剂量激素治疗。

【健康管理】

一、三级预防

1.一级预防

改善环境，控制诱发哮喘的各种危险因素，预防哮喘的发生。

2.二级预防

早期诊断、及时治疗，控制哮喘症状，防止病情发展。

3.三级预防

预防哮喘的急性发作，延缓并发症的出现、降低致残率和病死率，改善患者的生命质量。

二、健康教育

哮喘健康教育内容包括：①正确使用吸入装置的指导和培训；②提高患者用药依从性，可显著改善哮喘控制水平；③传授哮喘知识；④病情自我监测和管理，内容包括正确使用峰流速仪、准确记录哮喘日记、定期门诊；⑤医务人员的定期评估；⑥应用物联网、人工智能等技术是管理哮喘患者很好的途径和方法。

三、双向转诊

（一）上转指征

1.出现中度及以上程度急性发作，经过紧急处理后症状无明显缓解，应考虑紧急转诊。

2.因确诊或随访需求需要做肺功能检查［包括支气管舒张试验（bronchial dilation test，BDT）、BPT、运动激发试验等］。

3.为明确变应原，需要做变应原皮肤试验或血清学检查。

4.经过规范化治疗哮喘仍然不能得到有效控制。

（二）下转指征

1.初次疑诊哮喘，已明确诊断、确定了治疗方案。

2.哮喘急性发作治疗后病情稳定。

3.哮喘合并症已确诊，制订了治疗方案，评估了疗效，且病情已得到稳定控制。

四、社区管理

全科医生应该为哮喘患者建立健康档案，定期对哮喘急性发作患者和慢性持续期患者进行随访，随访应包括以下内容。

1.评估哮喘控制水平

检查患者的症状或PEF日记，评估症状控制水平（ACT评分），如有加重应帮助分析加重的诱因；评估有无并发症。

2.评估肺功能

哮喘初始治疗3～6个月后应复查肺功能，随后多数患者应至少每1～2年复查1次，但对具有急性发作高危因素、肺功能下降的患者，应适当缩短肺功能检查时间。

3.评估治疗问题

评估治疗依从性及影响因素；检查吸入装置使用情况及正确性，必要时进行纠正；教育患者需配备缓解药物；询问对其他有效干预措施的依从性（如戒烟）；检查哮喘行动计划，如果哮喘控制水平或治疗方案变化时应及时更新哮喘行动计划。

【预后】

通过合理治疗与管理，绝大多数的患者可以控制哮喘症状，避免急性发作。而不规范治疗或依从性差者，哮喘反复发作，病情逐渐加重，气道发生不可逆性损害和重构，持续的气流受限，转变为重症哮喘，最后并发肺源性心脏病、呼吸衰竭等，预后较差。

【诊治进展】

在新型冠状病毒感染方面，全球哮喘防治创议2022（The Global Initiative for Asthma，GINA 2022）指出，哮喘患者似乎并未出现感染新型冠状病毒感染的风险增加，系统分析也未显示控制良好的轻至中度哮喘患者罹患严重新型冠状病毒感染的风险增加。迄今为止的研究表明，哮喘控制良好的患者不会出现与新型冠状病毒感染相关的死亡风险增加。

【病例分享】

患者，女性，35岁，因“反复咳嗽3个月”在当地卫生院全科门诊就诊。患者3个月前无明显诱因下出现反复咳嗽，咳嗽阵发性，夜间多见，干咳为主，无明显咳痰，无气促胸闷，无胸痛发热，无恶心反酸等不适。既往体健，否认药物、食物过敏史和不良嗜好史。体格检查：体温37.1℃，脉搏80次/min，呼吸16次/min，血压P120/70mmHg，神志清，两肺呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

接诊的基层全科医生予以血常规和胸部X射线检查均正常，结合患者咳嗽时间超过2个月，咳嗽性质干咳为主，夜间多见，基层全科医生考虑慢性咳嗽，需要排除支气管哮喘可能。因当地卫生院无肺功能检查设备，全科医生建议患者去上一级综合性医院行肺功能检查。

患者转诊至上一级综合性医院后行相关检查，胸部CT正常，FeNO 60×10−9，肺功能检查+激发试验提示肺通气功能正常，激发试验阳性。上级医院诊断考虑咳嗽变异性哮喘，初始治疗从第2级方案开始，予以布地奈德福莫特罗吸入剂治疗，并嘱患者2周后于当地医院门诊复查。患者布地奈德福莫特罗吸入治疗2周后，咳嗽症状好转，于当地卫生院全科门诊复查。社区全科医生给患者建立健康档案，进行哮喘健康宣教，并检查吸入装置使用情况及正确性。嘱患者规律吸入药物维持治疗，定期门诊随访评估哮喘控制水平。

【思考题】

1.什么是不典型哮喘，如何进行诊断和治疗？

2.哮喘慢性持续期的治疗方案如何选择，如何进行升级或降级治疗？

3.基层全科医生如何开展哮喘的社区管理？

（周　炜）