第一章　小儿外科总论

第一节　小儿外科的历史与发展

一、小儿外科史

（一）世界小儿外科史

在西方医学外科学历史上，早期小儿患者都是由成人外科医生兼顾治疗。1802年，巴黎首先建立了有200张床的儿童医院，其内设有外科，但主要由成人外科医生处理四肢创伤。1852年，伦敦大奥尔芒街皇家儿童疗养所改为儿童医院，小儿外科问题也是由成人外科医生处理。1860年，英国古波·福斯特（Cooper Forster）出版了《儿童外科疾病》，是世界上最古老的专著。

瑞士的弗莱德（Fredet）和德国的拉姆斯泰德（Rammsted）分别于1908年和1922年先后采用幽门环肌切开术治疗先天性肥厚性幽门狭窄，获得良好的疗效后，小儿腹部手术得以推广。医学界对建立小儿外科专业的想法逐渐形成，而当时小儿外科手术都是由一般成人外科医生兼顾。现代小儿外科的诞生习惯从1922年拉姆斯泰德婴儿腹部外科的成功与推广算起。

1927年，赖德（Ladd）任波士顿儿童医院外科主任，并且成为现代小儿外科创始者。1941年，赖德与其学生格鲁斯（Gross）共同编著《小儿腹部外科学》，总结了波士顿儿童医院外科的丰富经验，成为现代小儿外科的经典，也是后来著名的格鲁斯《小儿外科学》（1953年）的原始蓝本。格鲁斯在美国被称为小儿外科之父，是赖德的学生，1947年继赖德之后成为波士顿儿童医院外科主任，至此他成为美国最有影响力的小儿外科医生。1938年，他实施了第一例动脉导管未闭手术，开辟了心血管手术的先河。1970年，美国小儿外科学会正式成立，格鲁斯为首任主席。甘斯（Steven Gans）是美国第三代小儿外科医生的杰出代表，他不仅开辟了小儿外科腹腔镜技术，1969年他还与日本的骏河和澳大利亚的梅耶（Nate A Myers）组建了太平洋小儿外科学会（Pacific Association of Pediatric Suegeons，PAPS），并为首任主席。最重要的是甘斯在1966年创办了《美国小儿外科杂志》（The Journal of Pediatric Surgery），并担任主编直到1993年逝世。该杂志从创办至今一直是国际权威的小儿外科专业杂志。1986年，沙利（Scharli）在欧洲创办了《国际小儿外科杂志》（Pediatric Surgery International），为第二本国际权威的小儿外科专业杂志。

丹尼斯·布朗（Denis Browne）在英国的功绩是改变了“小儿外科疾病由成人外科医生实行手术”的传统。第一次世界大战后，布朗成为伦敦大奥尔芒街儿童医院（Great Ormond Street Hospital）的院长，并开设了小儿外科，成为英国现代小儿外科的创始人。许多小儿外科术式源于他手，如众所周知的Denis Browne尿道成形术就是其中之一。1953年，英国小儿外科学会成立，布朗为首任主席。为了表彰和纪念他在小儿外科学领域的贡献，特别是他对于医学教育的热心，1968年英国皇家医学会以他的名字特设立医学奖——丹尼斯·布朗金奖（Denis Browne Gold Medal），成为世界小儿外科领域的最高奖项。该奖项每年奖励一位在国际小儿外科领域有杰出贡献者，第一枚奖章授予了美国的格鲁斯。至今50余年，我国的张金哲院士是第33名获奖者，是我国小儿外科获奖的第一人，后来中国香港大学谭广亨教授也获得该荣誉。亚洲获奖者还有日本的葛西和印度的甘地。

小儿外科的发展共有三个里程碑。第一个里程碑是争取新生儿手术成活的阶段。从1922年Rammsted手术推广以后，随着婴儿幽门肥厚性狭窄术后的普遍成活，不少新生儿先天性胃肠道畸形的矫治手术陆续成熟，小儿外科成为一门专业由此开始发展。自20世纪50年代初，美国格鲁斯首先为小儿施行动脉导管未闭手术成功，开辟了心脏大血管畸形矫治手术，打破了小儿心脏手术的禁区。到20世纪50年代末，小儿食管闭锁气管瘘的成活率已达到90%。1953年格鲁斯的《小儿外科学》系统地阐述了当时美国波士顿儿童医院小儿外科丰富的实践经验，同时系统地介绍了泌尿外科疾病，并且首先介绍了心脏大血管畸形的矫治手术。该专著成为第一个具有里程碑意义的具体记录文件，在国际上有很大影响。特别是后起的小儿外科机构大多以格鲁斯为师，中国的小儿外科也主要是延续赖德-格鲁斯的理论与经验。此后小儿外科在世界各地纷纷兴起，从量到质有了一个很大的飞跃。

第二个里程碑：将小儿外科的任务重点由争取存活过渡到恢复和改善功能。从20世纪50年代末到20世纪80年代，突出解决了新生儿手术的三个问题，包括环境温度与湿度控制、监护与人工呼吸、营养问题。因新生儿术后成活已有保障，所以开始重视远期功能，这是一个很大的进步。恶性肿瘤可以经综合治疗，必要时可强力化疗配合骨髓移植，经多次扩清手术而提高生存率。先天性巨结肠、直肠肛门畸形的治疗重点应在远期排便功能等。随着现代化小儿麻醉的进步，手术时间的延长可以不受限制。该阶段一个重要的标志是小儿泌尿外科的兴起，它代表了小儿外科手术已无生命危险。因为泌尿系统畸形不属于立即危害生命的疾病，同时泌尿器官畸形，特别是小婴儿管道畸形的修复与重建手术要求很高，远期功能正常才是治疗的目标。因此，小儿泌尿外科强调手术精细，注重远期疗效和生活质量。“一穴肛”修复术，要一次解决排便、排尿及日后性生活问题，手术可能需要进行20小时，可见其治疗的难度，但小儿外科医生做到了。20世纪80年代小儿外科著名专家如美国的韩德润（Hendren）、日本的宫野武（Miyano）等多以修复与重建手术为专长。

第三个里程碑：20世纪90年代，小儿外科开始突破在出生后进行修复手术的范畴。随着现代影像诊断技术的进步，围生医学的发展，分子生物学及基因学的应用，外科手术基本技术的进步和设备高科技化，胎儿外科、器官移植、微创外科与介入外科等应运而生。目标是尽量减小外科手术的损伤，恢复正常解剖生理功能。1983年，美国哈里森（Harrison）的胎儿双侧肾积水手术成功，标志着胎儿外科正式登上小儿外科的舞台。现在胎儿镜技术，又使胎儿外科技术进一步提高。当然，伴随胎儿外科的开展，出现了一些技术、伦理、远期效果的问题，需要进一步探讨。

20世纪初，在生理、解剖知识快速发展的基础上，把疾病视为个体生物性的变化，即生物医学模式；20世纪30年代后身心关系被逐渐认识，50年代后又将身心医学扩大到人与社会的关系，进入了生物-心理-社会医学模式，或称人文医学。小儿外科作为医学的一个学科，必然受上述认识转变的影响。人们已经认识到治疗一个小儿畸形，不但要考虑小儿生理解剖的复原，还要满足母亲的要求，并使患儿能参加社交活动，被社会所接受。因此，追求远期功能与生活质量就成为现代小儿外科的目标。进入21世纪，有人预计到2050年，除上述医学技术进一步发展外，机器人手术将会普及。备受人们重视的“以人为本”的人文医学观念，将更加深刻地体现在各个治疗环节中。

（二）中国小儿外科发展史

中国是世界文明古国之一，中医药是5000多年中华文明的结晶。《史记》里有关于名医扁鹊（公元前350年左右，比希波克拉底晚100年）的故事，但扁鹊可能是当时名医的代称。东汉以后，《后汉书》《三国志》等有较完整记载的名医有张仲景、华佗、董奉，称为东汉三大名医。华佗（公元200年左右）被称为“中医外科鼻祖”，曾使用口服“麻沸散”麻醉后切割治疗疾病。文字记载完整的名医为唐代孙思邈（581—682年），著有《千金方》，涵概内、外、妇、儿、五官各科，称为中国第一部临床医学百科全书。其中的“大医精诚”篇为医德的千古经典著作。关于小儿外科手术，史书上也曾有记录。公元16世纪，明代孙志宏著的《简明医彀》中有肛门闭锁手术记载：“罕有儿初生无谷道大便不能者，旬日后必不救。须用细刀割穿，要对孔亲切。开通后用绵帛卷如小指，以香油浸透插入，使不再合，傍用生肌散敷之自愈”。中医方法经过改良，有的也用于现代小儿外科，如新生儿肛旁脓肿与肛瘘形成的“挂线治疗”，就是从中医药捻治疗演化而来。

1950年以前，我国仅有上海与北京两个很小的儿童医院，主要诊治小儿内科疾病。小儿需要手术时，如先天畸形、急腹症、肿瘤等，都到成人医院由成人外科医生手术和治疗。1943年，诸福棠教授主编的第1版《实用儿科学》中，包含小儿外科疾病的内容主要是介绍国外知识。1950年7月在即将召开的全国第一届卫生工作会议小组预备会中，张金哲教授汇报了现北京大学人民医院（原北平中和医院）1948—1950年间小儿外科死亡率为29.6%，而当时成人外科的死亡率为4%，反映了中华人民共和国成立以前我国小儿外科水平的状况。1950年全国卫生工作会议上决定要加快我国的妇幼卫生事业发展，各省都要筹建妇女儿童医院及保健院，借鉴和学习苏联建立儿科系，迅速培训大量儿科医生。诸福棠院士提出要有专人建立小儿外科，这是“小儿外科”一词第一次在中国正式使用。

随后国内涌现了一批立志从事小儿外科的中青年外科医生，他们是我国小儿外科领域的开拓者。著名医生有上海的马安权和佘亚雄教授，北京的张金哲教授，武汉的童尔昌教授等。在一批儿科、外科、麻醉科的老专家们的积极支持协助下，各地创立了中国的现代小儿外科专业。尽管我国现代小儿外科依然是以美国赖德-格鲁斯体系观点为主的西方体系，但是我国小儿外科从一开始就是走中国特色的道路，引进途径是多语种多渠道的，如张金哲和马安权教授为英语，佘亚雄教授为法语，童尔昌教授为德语。此外，20世纪50年代早期国家保送留学苏联归国的有济南的季海萍教授、广州的赖炳耀教授、沈阳的李正教授、西安的王修忠教授（俄语），留学匈牙利的有北京的叶蓁蓁教授，留学日本的有沈阳的王慧贞教授等，其医学技术观点各具特色，但主要工作与技术发展还是基于我国大量的临床实践。

小儿外科建立后，很快就显示出了良好的效果，没有小儿外科专业时，新生儿和小婴儿皮下坏疽的死亡率几乎为100%，而1951—1952年下降至10%以下，以后又迅速降至5%以下。全国各地小儿外科开始时依靠成人外科各专业及小儿内科医生、护士的大力协作和支持，首先使急症处理能力和水平迅速提高。对复杂的专科急症，先做初步抢救，待病情稳定后再请有关外科专家会诊，既积累了危重患儿的抢救经验，又逐步学习了外科各专科技术。

20世纪50年代小儿外科的发展，主要依靠原卫生部的直接领导。各大城市建立儿童医院，如北京、上海、天津、武汉、沈阳、广州及全国其他各省省会等城市大医院都有了相当规模的小儿外科病区。在困难条件下，国家特别选拔保送优秀医学毕业生去国外学习小儿外科学，同时在国内筹建医学院儿科系。1956年在上海，编写了我国第一本《小儿外科学》教科书（马安权主编，张金哲、王赞尧、佘亚雄、过邦辅参与编写）。同年原卫生部先后委托北京、上海举办了小儿外科医生进修班，培养了大量小儿外科专业的医生，促进了全国大城市小儿外科的创立与发展。

20世纪60年代初，我国各大城市都有了相当水平的小儿外科专业医生及带头人，如哈尔滨的何应龙教授，广州的赖炳耀教授，沈阳的李正教授，西安的王修忠教授，济南的季海萍和张学衡教授，上海的吴守义、马孝义和金百样教授，重庆的王赞尧和陈文龙教授等，都是当地医院的第一代小儿外科带头人或创始人。这些人加上小儿外科亚专业的先驱如小儿矫形外科的潘少川教授（北京）、小儿泌尿科的黄澄如教授（北京）、小儿心血管外科的丁文祥教授（上海）等，共同构成了我国小儿外科科专业创始人及第一代小儿外科医生的杰出代表。

20世纪50~60年代，我国小儿外科工作的重点以急症为主，特别是急腹症。上海的佘亚雄教授成功推出“空气灌肠治疗肠套叠”，可称作当时的代表性成就。90%的肠套叠早期病例可以不行手术而治愈，技术简单安全，很快被全国各地掌握，甚至县医院也达到90%的复位率，国际上广为赞许。20世纪80年代，沈阳的王光大教授又成功地推出超声监视下盐水灌肠治疗肠套叠，更受世界瞩目。

1964年，在北京召开的第六届全国儿科大会上，组建了小儿外科专题讨论小组，推选马安权教授为组长。全国各地有20多位小儿外科医生代表，另加北京本地旁听人员共40余位，首次相聚在一起。他们提出两条对我国小儿外科发展意义深远的要求：第一是要成立小儿外科学会；第二是要创办小儿外科杂志。同年童尔昌教授在武汉出版了《武汉医药杂志小儿外科附刊》，即《中华小儿外科杂志》的前身。

1966—1976年，小儿外科工作和其他科学工作都受到了影响，但小儿外科前辈尽可能坚持开展了一些工作。1964年提出的成立小儿外科学会的倡议，到1979年在桂林的第七届全国儿科大会上正式批准并在儿科学会名下成立小儿外科学组。1980年在哈尔滨召开了第一届全国小儿外科学术会议，正式成立中华医学会儿科学会小儿外科学组，选举张金哲教授为组长。1987年正式批准成立中华医学会小儿外科学分会，张金哲教授任首任主任委员。1980年在武汉正式出版了小儿外科全国性的学术专刊《中华小儿外科杂志》，童尔昌教授为总编辑。原卫生部确定佘亚雄教授为《小儿外科学》教科书的主编，定期召开会议再版，目前已经是第6版。我国小儿外科学术活动中，形成了张金哲教授主要负责学会工作，佘亚雄教授主要负责教材，童尔昌教授主要负责杂志的格局。

20世纪80年代后临床工作发展迅速，全国各省市新建的儿童医院或妇幼医院共50余所，专职小儿外科医生3 000余名，技术上也日臻成熟，从治疗抢救生命的急症，发展到改善功能的细致矫形、成形与重建技术。小儿外科的各个亚专业进一步得到细分，并都有各自的发展，在国内外享有一定声誉。

张金哲教授将我国小儿外科的发展史归纳为三个承认：1987年正式批准成立中华医学会小儿外科学分会，标志着小儿外科在我国医学界得到承认；随着全国小儿外科技术的发展和水平的提高，在国内外的影响不断扩大，1997年张金哲教授入选中国工程院院士，这是国内科技界对我国小儿外科成绩的承认；2000年在第47届英国小儿外科国际年会（BAPS）上，张金哲教授获得丹尼斯·布朗金奖，标志了国际小儿外科界对我国小儿外科水平与规模的承认。张金哲代表我国小儿外科，与世界著名的格鲁斯、斯文森、库普、甘斯、葛西、甘地等30余位小儿外科医生并列，说明我国4 000余名小儿外科医生已经进入了世界小儿外科的大家庭。

进入21世纪后，我国小儿外科的发展进入更加快速发展阶段，更广泛地走向世界，与国际接轨，甚至在部分领域有了独特的技术，受到国际同行认可。中华医学会小儿外科学分会换届到第十届委员会，下设肛肠、肝胆、新生儿、泌尿、骨科、心胸、内镜、肿瘤八个专业学组，另外成立了普胸、尿控与盆底两个协作组。已经举办了16届全国小儿外科大会，为小儿外科同行提供了交流、合作平台。

回顾小儿外科发展的历史，可以看出事物发展的规律。首先是人民的需求，小儿外科工作者根据需求不断试图解决人民的问题，满足人民的需求。医生不能脱离社会，工作必须依靠社会、国家和群众，自己创造必要条件，进行实践并不断总结提高，进而上升到科学规律。21世纪人民的需求不断提高，已经形成了良好的小儿外科基础，我国小儿外科医生大有作为。

二、我国小儿外科医生的培训

小儿外科服务对象是从胎儿到青少年（0~18岁）。小儿具有不断发育完善的动态特点，其生理、病理和疾病种类、表现及转归等方面均与成人不同，“小儿绝不是缩小的成人”已是医学界的共识。中国科学院和中国工程院医学专业设置目录中小儿外科已与成人内科、成人外科、妇产科、小儿内科并列，成为二级学科，原卫生部公布的医疗诊疗科目中，小儿外科归属一级科目。小儿外科作为二级学科是为达到普及目的，成人需要内科、外科，儿童同样需要内科、外科。小儿生命更为脆弱，更需要专科救治。在人文医学时代，小儿、新生儿甚至胎儿都是人，小儿外科疾病应由专门培训的小儿外科医生诊治，这个问题不解决，我国4亿多儿童的医疗问题就不可能得到解决。当前家长对小儿健康的要求不断提高，加之儿科病种不断变化，小儿外科需求迅速上升，小儿外科与小儿内科一样作为二级学科培训应当无可争议。国际上发达国家小儿内科与小儿外科病床比例从早期的10：1，变化到目前的1：1，也说明小儿外科需求增加和重视培训的必要性。

据小儿外科学会估计，截至2021年我国约4 000名专职与兼职的小儿外科医生要服务于3.4亿14岁以下儿童，明显不能满足需求，缺口巨大。从准入机制和培训途径两个方面为小儿外科设定特殊政策，是当前解决巨大供需矛盾的有效办法。在培训小儿外科医生中，是照搬国外经验还是结合国情制定自己的培训机制尚无定论。目前活跃在小儿外科临床一线的顶级专家大多是在儿童医院的小儿外科独立培训的，已经从实践角度证实小儿外科独立培训的可行性。事实上，我国已有的小儿外科医生培训体制和方法、培训的数量与质量具有创新性，更适应我国国情。

小儿外科作为学科体系已经形成，并且不断发展壮大。鉴于我国国情，目前主要以医院类型区分，开放两条培训途径：其一，小儿外科床位多、亚专业设置齐全、病源和病种完全满足小儿外科医生培训需要的大型儿童医院；其二，具有小儿外科主干专业，主要是普外科、骨科和泌尿外科，并且具有国内先进水平，未设置小儿外科亚专业的综合性医院，可以在成人外科相应专业轮转培训。在上述两条培训途径中，小儿外科医生的培训均遵循了“5+3+X+Y”的原则，“3”是指外科基础培训，在合格的小儿外科基地或成人外科进行。儿童医院专科培训中的“X”或“Y”在成人综合性医院完成，成人综合性医院的“X”或“Y”在儿童医院完成。如儿童医院的小儿泌尿外科医生的培训过程是小儿外科各亚专业通科轮转2~3年，小儿泌尿外科专业培训2~3年，成人泌尿外科专业培训1~2年，共6~8年。成人综合性医院的小儿泌尿外科医生培训过程是成人外科相关专业通科轮转2~3年，泌尿外科和小儿外科亚专科培训2~3年，儿童医院小儿泌尿外科专业培训1~2年，同样共6~8年。两种培训模式并存，是在一定时间内培训出一定数量和质量的合格小儿外科医生的有效方法。对小儿外科医生来说，成人外科相应专业的培训非常重要，绝不是可有可无，只是时间顺序上的调整与变化。

地市级甚至县级医院能够开设小儿外科或有经过小儿外科培训的医生是小儿外科的发展方向，否则小儿外科看病难、看病贵的问题不但得不到缓解，反而会愈加突出。目前，已经开始进行培训细则和基地标准的修订工作，小儿外科各专科培训目录已经初步确定，专科培训即将开展，包括普外科、泌尿外科、骨科、神经外科、心胸外科、肿瘤外科、新生儿外科和烧伤整形外科。专科设置需兼顾普及与提高，普外科是基础，占比最大，主要为地市级医院和县级医院培训小儿外科医生，其他专科主要为儿童医院培训更专业化的医生。所有学科及专科逐步实行有计划的配额制，使培训与社会需求真正接轨，避免资源浪费和短缺不足。随着人民对儿科和小儿外科需求扩大，政府管理和运行的投入也会不断增加，小儿外科及儿童泌尿外科同仁应一起努力，发挥我国小儿外科独立培训的优势，进一步规范和完善，建立适合国情的、规范化的、能够适应临床需求的小儿外科培训体系，使专科培训质量逐步与国际接轨。

（张潍平）