【讨论】

1.血压晨峰现象及清晨高血压的定义

正常人生理状态下血压随着昼夜节律波动，夜间血压降至一天最低谷，而在晨起后4小时左右升至全天第一个高峰。因此，晨起是血压值变化最大的时段。这种血压在清晨骤然升高的现象被称为血压晨峰现象。清晨血压是指清晨醒后1小时内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录的起床后2小时或早晨6：00～10：00的血压，家庭血压或动态血压监测清晨血压≥135/85mmHg和/或诊室血压≥140/90mmHg即为清晨高血压。与血压晨峰相比，清晨血压更强调晨起后血压瞬态值，血压晨峰则强调晨起的变化值。清晨血压高并不意味着血压晨峰高，反之亦然。清晨血压定义更明确，获取简便易行，可反复多次观察比较，控制清晨血压也更易观察到疗效，在临床管理当中，血压晨峰需通过住院或门诊检查方可获得，且变异性较大，而清晨血压通过家庭自测即可有效管理。

2.正常人24小时血压昼夜节律是怎样表现的

人体血压的变化具有显著的昼夜节律，通常表现为“双峰一谷”。依据血压昼夜节律的变化，大多数高血压患者的血压波动表现为杓型、非杓型、反杓型和超杓型。研究表明，与杓型血压相比，非杓型高血压患者的靶器官损害更为严重，发生心脑血管事件的危险性明显增加。虽然积极有效的非药物治疗是血压控制的基石，但目前血压的控制仍主要依赖于降压药物，因此在降压治疗中需要重视降压药物对血压昼夜节律的影响。降压不仅要达标，而且要平稳降压，恢复正常的血压昼夜节律，从而减轻靶器官损害，降低高血压患者心脑血管疾病的发生风险。

3.清晨高血压的发生机制是什么

目前对于清晨高血压发生的病理生理机制尚不完全清楚。有研究表明，清晨高血压及血压晨峰的现象与交感神经瞬间激活有关，清醒可激活交感神经系统及中枢神经系统，引起心率增快，心肌收缩力增强；同时交感神经刺激肾上腺素分泌，作用于血管α肾上腺素受体，收缩血管，两者共同作用，引起清晨血压迅速上升。交感神经系统过度激活还可导致压力感受器敏感度下降，使晨起血压调节功能下降，导致清晨时血压大幅度上升。钠盐摄入量也可影响高血压患者的清晨血压。对于盐敏感的高血压患者，钠盐摄入量增加则可导致清晨血压上升。另外，小动脉及大动脉血管病变不仅是血压晨峰的受害者，同时也是加重血压晨峰的因素，两者互为因果，形成相互加重的正反馈闭环。对于接受治疗的高血压患者，清晨血压异常升高，尤其是清晨高血压，除其自身的病理生理学原因外，更多是不恰当的药物使用导致清晨血压未控制，即所使用的降压药物降压疗效无法覆盖24小时。

4.清晨高血压有危害吗

清晨高血压与靶器官损害有关。研究显示，清晨6：00～10：00间收缩压每增加10mmHg，颈总动脉内中膜厚度增加17μm（95% CI 3～31μm，P=0.018）。对于已经接受降压治疗的老年患者，仍可观察到清晨血压的靶器官损害，收缩压每增加10mmHg，左室肥厚的风险增加23%。清晨血压与肾脏损害也密切相关，一项平均随访32个月的队列研究比较了家庭测量的清晨血压、家庭测量的夜间血压和诊室血压等与慢性肾病患者肾功能恶化之间的关系，显示家庭测量的清晨血压对肾功能恶化的预测价值最大。清晨血压与心脑血管事件的发生有关。日本晨峰-家庭血压研究（J-HOP研究）显示，相比清晨血压控制的人群，未控制的清晨血压人群脑卒中的发生风险明显升高。HONEST研究也显示，与清晨收缩压<125mmHg的患者相比，清晨收缩压≥155mmHg发生脑卒中的相对风险比HR=6.01，冠脉事件的相对风险比HR=6.24，甚至诊室收缩压<130mmHg，但清晨收缩压≥145mmHg的患者发生心血管事件风险也明显升高HR=2.47。

5.如何评估清晨高血压

清晨血压管理首先要从清晨血压的监测评估入手，通过监测清晨血压了解清晨血压的控制情况，评估降压治疗效果。因此，所有高血压患者都应常规进行清晨血压监测与评估。对于高血压易患人群，也应进行清晨血压筛查。家庭血压监测、24小时动态血压以及诊室血压测量都可用来对清晨血压进行监测和评估（表4-1），但各有其优缺点，有机结合使用上述三种测量方法，可以在空间和时间两个维度更全面地了解清晨血压以及24小时血压的控制情况。其中，家庭血压监测可经常甚至每天进行，是观察降压治疗过程中清晨血压控制情况的最佳方法。

表4-1　清晨血压的监测评估方法

6.清晨高血压的管理模式有哪些

目前对于清晨高血压的管理有三种：个体管理模式、群体管理模式和系统管理模式。

个体管理模式的特点：医患可直接沟通，患者可以得到医生面对面的疾病教育和指导，但管理患者数量有限，不方便定期随访，缺乏评估和长期管理。

群体管理模式的特点：医患在医院面对面直接沟通的基础上，通过间接沟通方式，定期管理相应社区的更多高血压患者，进行相关疾病教育和指导，对社区人群便于定期随访，监控血压控制情况，及时调整治疗方案，提高患者治疗依从性。

系统管理模式的特点：在单个社区人群管理基础上，结合高科技通信设备，可系统化、模式化管理整体城市/省份/全国高血压患者人群，定期整体评估血压控制情况，可根据区域患者人群的具体特点，调整相应的治疗以及随访追踪患者，真正实现高血压的社会化管理。

7.如何治疗清晨高血压

清晨血压控制情况不佳除了自身的病理生理学原因外，更多是血压管理不善所致。如果选用了短效药物进行降压治疗，会出现药物性血压波动过大；若选用长效但实际上疗效不足以覆盖24小时的降压药物，也无法控制24小时血压。因此合理规范化使用降压药物是有效管理好清晨血压的关键。清晨血压治疗的方案选择应遵循以下原则：①使用半衰期24小时及以上、真正长效每天1次服药能够控制24小时的降压药物，避免因治疗方案选择不当导致的医源性清晨血压控制不佳；②使用安全可长期坚持使用并能控制每一个24小时血压的药物，提高患者的依从性；③对于单纯清晨高血压者，也可调整服药时间，可以选择在睡前服用长效降压药物，从而使得降压疗效覆盖第2天清晨；④使用心脑获益临床试验证据充分并可真正降低长期心脑血管事件的药物，减少心脑血管事件，改善高血压患者的生存质量。