
三、理论丰富阶段——晋隋唐时期
晋隋唐时期,由于医疗实践的丰富,使得医家对肺脏病的认识得到了充实和完善。与《金匮要略》相比,晋隋唐时期对肺脏病的病因病机、诊断及治法的认识又进一步创新,并补充了临床症状、治疗方药和预后判断等方面。
晋代医家王叔和在《脉诀》中提出:“肺脏最居先,大肠通道宣。兑为八卦地,金属五行牵。皮与毛相应,魂将魄共连。鼻闻香臭辨,壅塞气相煎。语过多成嗽,疮浮酒灌穿。脂膏凝者吉,枯骨命难全。本积息贲患,乘春右胁边。顺时浮涩短,反即大洪弦。实梦兵戈竞,虚行涉水田。三斤三两重,六叶散分悬。”在诊脉的理论、方法和临床意义等方面,较秦汉时期论述得更系统全面。《脉经》收入了《伤寒杂病论》的许多内容,书中对肺痿的论治除现存《金匮要略》有关条文外,尚有其他脉证、预后判断及鉴别诊断,如:“寸口脉不出,反而发汗,阳脉早索,阴脉不涩,三焦踟蹰,入而不出,阴脉不涩,身体反冷,其内反烦,多唾唇燥,小便反难,此为肺痿。伤于津液,便如烂瓜,亦如豚脑,但坐发汗故也。肺痿,其人欲咳不得咳,咳则出干沫,久久小便不利,甚则脉浮弱……师曰:肺痿咳唾,咽燥欲饮水者,自愈。自张口者,短气也。咳而口中自有津液,舌上苔滑,此为浮寒,非肺痿也。”晋代葛洪《肘后备急方》中有四方治肺痿咳嗽,吐涎沫,心中温温,咽燥而不渴者:一为生姜、人参、甘草、大枣;二为甘草;三为生天门冬(捣取汁)、酒、饴、紫菀;四为甘草、干姜、枣。进一步认识到肺痨具有传染性,指出“死后复传之旁人,乃至灭门”,并创立“尸注”“鬼注”之名。
隋代巢元方在《诸病源候论》中对各种病证的病因、病理和临床证候的描述,远较秦汉时期的著作全面、系统而详尽。《诸病源候论·咳嗽候》在《黄帝内经》论“五脏六腑皆令人咳”的基础上,又把咳嗽分为“风咳”“寒咳”“支咳”“肝咳”“心咳”“脾咳”“肺咳”“肾咳”“胆咳”“厥阴咳嗽”十种咳嗽病,并对这十种咳嗽做了症状的描述及鉴别。如:“一曰风咳,欲语因咳,言不得竟是也。二曰寒咳,饮冷食寒,入注胃,从肺脉上气,内外合,因之而咳是也。”《诸病源候论》将哮病称为“上气鸣息”“呷嗽”,并对其病机有精辟的阐发:“肺主于气,邪乘于肺,则肺胀,胀则肺管不利,不利则气道涩,故气上喘逆,鸣息不通。”该书还指出本病之发生与痰有关:“其胸膈痰饮多者,嗽则气动于痰,上搏喉咽之间,痰气相击,随嗽动息,呼呷有声。”其书虽不载方药,但对本病有“应加消痰破饮之物”的原则性提示。《诸病源候论》同样对喘证也做了相应论述,认为因“肺主于气”,故喘与上气、咳逆上气一类疾患均系肺的病变,但有虚实之异。如《诸病源候论·虚劳病诸候》云“肺主于气……气有余则喘满逆上;虚劳之病,或阴阳俱伤,或血气偏损,今是阴不足,阳有余,故上气也”,即是论虚喘。又《诸病源候论·气病诸候》云“肺主于气,邪乘于肺则肺胀……故气上喘逆”,即是论实喘。对肺痿的病因病机及转归预后等做了进一步探讨。“大发汗后,因复下之,则亡津液,而小便反利者此为上虚不能制于下也。虚邪中于肺,肺痿之病也。欲咳而不能,唾浊涎沫,此为肺痿之病也。”“肺主气,为五脏上盖。气主皮毛,故易伤于风邪。风邪伤于腑脏,而血气虚弱,又因劳役大汗之后,或经大下而亡津液,津液竭绝,肺气壅塞,不能宣通诸脏之气,因成肺痿也。其病,咳唾而呕逆涎沫,小便数是也。咳唾咽燥,欲饮者必愈。欲咳而不能咳,唾干沫而小便不利者难治。诊其寸口脉数,肺萎也,甚则脉浮弱。”明确提出肺痿的成因是外邪犯肺,或劳役汗下过度,阴津亏耗,肺气受损,壅塞而成,较仲景认识更为全面。对本病的预后也从咳否、小便利否、欲饮否等方面做了探讨。《诸病源候论·咳逆上气》曰:“肺虚为微寒所伤则咳嗽,嗽则气还于肺间则肺胀,肺胀则气逆,而肺本虚,气为不足,复为邪所乘,壅否不能宣畅,故咳逆,短乏气也。”指出肺气郁滞、痰浊内生是引起肺胀的原因,并贯穿肺胀的始终。《诸病源候论·肺痈候》曰:“肺痈者……寒乘虚伤肺,寒搏于血,蕴结成痈,热又加之,积热不散,血败为脓。”认为风寒化热亦可为痈,并强调正虚是发病的重要内因。
唐代孙思邈所著的《备急千金要方》在论述方剂的分类和各种处方的适应证时,对《伤寒杂病论》的辨证论治理论体系有所发展,尤其在脏腑辨证方面有了长足的进步,其内容更丰富。在咳嗽、哮证、喘证等病证的论治方面,《备急千金要方》和王焘《外台秘要》均多宗巢元方之说,其以广搜博采为特点,保留了古代医家许多宝贵的经验。如《外台秘要·卷九·久咳坐卧不得方》所载“久患气嗽,发时奔喘,坐卧不得,并喉里呀声”的证候和以麻黄、杏仁为主药的处方,就很明确地认识到本病的发作性和证候特点。在肺痈病的论治上,《备急千金要方·卷十七·肺痈》除引用《金匮要略》治疗肺痈的桔梗汤、葶苈大枣泻肺汤外,还提出著名的苇茎汤,以清肺排脓,活血消痈,此为后世治疗肺痈的要方,并指出服后“当有所见吐脓血”。此外还有“治咳有微热烦满,胸心甲错,是为肺痈者方”,即用合欢皮治疗肺痈之始。在《外台秘要·卷十》列有“肺痈方九首”,其中“疗肺痈,经时不瘥”的桔梗汤,以《金匮要略》的桔梗汤加地黄、当归、白术、薏苡仁、败酱、桑白皮而成,近世对肺痈之经久不愈、气血衰弱者,仍多采用。同时《备急千金要方》明确了肺实热证的概念,《备急千金要方·肺脏·肺虚实·肺实热》云:“右手寸口气口以前脉阴实者,手太阴经也,病苦肺胀,汗出若露,上气喘,咽中塞,如欲呕状,名曰肺实热也。”指出肺实热可以引起肺胀。还有“肺胀气抢胁下热痛”“肺胀胁满,呕吐上气”等症状的描述,皆是针对肺实热证而言。而在肺痿的论治上,《备急千金要方》在《金匮要略》基础上将肺痿分为热在上焦和肺中虚冷类,认为“肺痿虽有寒热之分,从无实热之例”。在治疗上认为虚寒可用生姜甘草汤、甘草汤;虚热可用炙甘草汤、麦门冬汤、白虎加人参汤。并指出胃反关上寒可成肺痿:“胃反为病,朝食暮吐,心下坚如杯升,往来寒热,吐逆不下食,此为关上寒游所作,将成肺痿。”书中还指出用温中生姜汤治肺虚寒羸瘦缓弱、战掉嘘吸、胸满肺痿。《千金翼方》则指出肺痿并非皆为虚证,“寸口脉微而迟,尺脉沉即为血,滑即为实,血实内结,入络胸臆,肺痿色薄,不能喘息”,对《金匮要略》的治法又有所补充。王焘在《外台秘要·咳嗽门》中提出“肺气咳经久将成肺痿”,并在《外台秘要·肺痿门》中补充“肺痿涎唾多,心中温温液液者”,用炙甘草汤。随着对肺痨的认识不断深入,《备急千金要方》明确了肺痨病因病位的认识,提出“劳热生虫在肺”,并把“尸疰”列入肺脏病篇,确认病位在肺。
晋隋唐时期,医家对于针灸治疗肺病的认识比战国-秦汉时期医家更上一层台阶。在《甲乙经》中就有对于各种肺病治疗的记载,如治疗咳嗽上气,有:“咳逆上气,咽喉鸣喝喘息,扶突主之;咳逆上气唾沫,天容及行间主之;咳逆上气,咽喉痈肿,呼吸短气,喘息不通,水突主之(一本作天突);咳逆上气,喘不能言,华盖主之;咳逆上气,唾喘短气不得息,口不能言,膻中主之;咳逆上气,喘不得息,呕吐胸满,不得饮食,俞府主之;咳逆上气,涎出多唾,呼吸喘哮,坐卧不安,彧中主之;胸满咳逆,喘不得息,呕吐烦满,不得饮食,神藏主之……”治疗寒咳有:“凄凄寒咳,吐血逆气,惊心痛,手阴郄主之。”治疗热咳有:“咳面赤热,支沟主之。”治疗痰嗽短气唾血则有:“咳嗽中鸣,咳唾血,大钟主之。”又有:“咳血,大陵及郄门主之。”而对于咳嗽杂病则有:“咳逆不止,三焦有小气,不能食,维道主之。咳干呕满,侠白主之。咳而胸满,前谷主之。”唐代孙思邈在其著作《千金翼方》《备急千金要方》中同样也有针灸治疗肺脏病的诸多记载,如《千金翼方》提到:“寒咳、支咳、肝咳,刺足太冲。心咳,刺手神门。脾咳,刺足太白。肺咳,刺手太渊。肾咳,刺足太溪。胆咳,刺足阳陵泉。厥阴咳,刺手大陵。”又有:“上气咳逆,短气气满,食不下,灸肺募五十壮。上气咳逆,短气,风劳百病,灸肩井二百壮。上气短气咳逆,胸背彻痛,灸风门热府百壮。上气咳逆,短气胸满多唾,唾血冷痰,灸肺俞五十壮。上气气闷咳逆,咽塞声坏,喉中猜猜,灸天瞿(一名天突)五十壮。上气,胸满短气,灸云门五十壮。上气咳逆,胸痹彻背痛,灸胸堂百壮,忌刺。上气咳逆,灸膻中五十壮。灸咳,手屈,臂中有横纹,外骨捻头得痛处二七壮。”而在《千金要方》则记载:“缺盆、心俞、肝俞、巨阙、鸠尾,主咳唾血。肺俞、肾俞,主咳喘少气百病。”又有:“少海主气逆,呼吸噫哕呕。中府主肺紧急咳嗽胸痛。劳宫主气逆噫不止。三里主咳嗽多唾。”《古今医鉴》载:“远年咳嗽,灸直骨穴即愈。如不与其病不可治。艾炷如小豆大,灸三壮,男左女右。”说明此时对于针灸治疗肺脏病的认识已大大提高。