第3章　福寿绵长

预期寿命是一般福利最重要的指标。纵观历史，人类的预期寿命变化很大，从古代和中世纪的30来岁到当今最健康和最富足国家中的80来岁。预期寿命的重要变化肇因于人们生活方式的重大变迁，譬如工业化、大规模战争、饥荒、瘟疫或者解决一种类似天花那样的重大疾病。因此历史事件可以引起预期寿命短期或长期的变化。下面我们将回顾一下过往千年之中全世界预期寿命所发生的变化，思考人类健康领域的最广泛的变迁。

人均生时预期寿命是指平均而言如果当前死亡率不发生变化的话，一位新生儿预期能活多久。在2015年，英国男性平均生时预期寿命为79.2岁，女性为82.9岁。这是一个西欧国家的典型值，在世界排行表上英国以这样分值排在第20位。1排在首位的是日本，男性为80.5岁，女性为86.8岁，后面依次是瑞士、新加坡、澳大利亚和西班牙。东亚和欧洲的富庶国家以及加拿大、澳大利亚和新西兰均跻身前25名。男女平均下来，美国排在第31位，是79.3岁，处在哥斯达黎加和古巴之间。中国人均生时预期寿命为76.1岁，排在第53位。俄罗斯是70.5岁，排在第110位。而印度则以68.3岁排在第125位。垫底的37名几乎都是撒哈拉以南的非洲国家，只有一个例外——这唯一的非洲之外的国家便是阿富汗。最后一名是塞拉利昂，它的男性生时预期寿命是49.3岁，而女性则是50.8岁。

当然，预期寿命只是一个数字。更能说明问题的是任一年龄的人死亡的可能性。图3展示了不同年龄段男女的死亡人数。它简洁地展示了男性与女性相比是多么容易早死，而新生儿与60多岁的老人有着相似的亡故风险。完整的数据在本书附录表A1中，该表展示了这些数字可以如何被用于计算任何年龄段人口的预期寿命，而不只是被用于计算人均生时预期寿命。

然而我们却很难了解过去的人们能活多久，因为精确的信息很难留存下来，而且经常的情况是根本没有留什么记录。墓碑是生卒年最明显的信息源，但通过它们获得的数据会偏向那些负担得起它们的人，而且甚至在有钱人的家庭里，幼儿的死亡也很可能不以这种方式来记录。天气也有可能侵蚀墓碑的铭文。在缺失手写（或雕刻）记录的情况下，留给人们作为主要信息源的就只有骸骨了。从潜在的可能来说，一座墓园可以被用来重建整个城市的人口面貌，提供每个年龄段的死亡人数、性别、出生率、死亡率、家庭规模、人口规模，还有营养状况、疾病和身体消耗情况。一些与健康相联系的情况很容易就从骸骨上探知到，例如身高、关节炎和骨裂。由生产导致的骨盆变化能够测定一个妇女是否生过孩子。如果我们假定我们手头掌握了居住在墓地附近的所有人的骸骨信息，那我们就能够得到一个关于整个社区的准确概貌。3

我们可以看一下过去预期寿命的四个案例，之所以选择它们，部分原因是它们的数据比与它们同时代的其他地方的数据更精确。它们分别是古希腊、罗马帝国、中世纪的英国贵族和1816年以后的法国。

古典时代的希腊有两个最大的城邦：雅典和科林斯。20世纪的研究人员对这些公元前650——前350年的城邦的坟墓的发掘揭示了如表6所示的数据。

表6　公元前650——前350年古希腊城邦的生命表

男性过多的情况令人困惑。4也许是数据有偏向，因为成年女性的骨骼比男性腐烂得更快一些。出现男女比例过高的另一个可能原因是当时实行了杀婴，女婴比男婴有更大的可能被杀死。更有可能的原因是男性的骨灰会被用骨灰瓮装起来，安葬在那些特别的墓地里，而女性的骨灰则不会被装在骨灰瓮中安葬，除非她们有较高的社会地位。1/3的坟墓中葬的是年龄低于15岁的小孩子，所以高生育率和早婚对于保持人口实为重要。

估算罗马帝国的人口结构十分棘手，因为缺乏有质量的数据。然而还是可以试一试的。图4的数字展示了古罗马男性和女性在公元1世纪和2世纪的存活率曲线，这里使用的是密歇根大学的古典学教授布鲁斯·福里耶（Bruce Frier）的模型生命表，5它是通过多种数据来源（如书面记载和墓志）汇编而成的。一些关于罗马帝国普通臣民的最好现存数据保存在300份人口统计表中，其中包括了为1 100多人所设的条目，是在公元1世纪到3世纪之间在罗马治下的埃及记录下来的。埃及人的人均生时预期寿命当时在22岁到25岁之间。62016年的英国数据作为参照也被收录在图4中。我们从10万人开始，然后标画出每个年龄段的存活人数。这样可看出，古罗马女性中的50%活到了12岁，而50%的罗马男性只活到了7岁。在现代世界，大部分人会活到80岁。而古罗马时代，只有小部分人能活这么久。

图4所描绘的数据表明当时的人均生时预期寿命低得惊人，女性为25岁，而男性为23岁，与古代雅典和科林斯的数据相差较大。婴儿死亡率极高。如果一个孩子能活到5岁，他们此时的预期寿命就会一跃达到女性40岁，男性39岁。这些曲线只能算是粗略估算，在整个帝国范围和不同的时段应该有很大的差异。我们的确有一张来自古代世界的生存率表，它叫作乌尔比安的生命表。7, 8表7展示了乌尔比安的数据，它被用来制作图4中的生存率曲线。虽然这些数字非常有趣，但我们却并不清楚它们的确切含义。预期寿命可能是余生的平均年数（即均值），也可能是年数的中间值（即半数的人会活到的那个年纪）。我们同样不清楚的是，该表的用途到底是什么。它可能被用于计算继承遗产的税额。9奴隶被当作财产来计算，奴隶的价值取决于你期望从他们身上榨取的工作年数。因此这些数字也许提供了奴隶的预期寿命。由此，鉴于27岁的奴隶还有25年的预期劳动时间，而65岁的奴隶就只有5年的预期劳动时间了，拥有一名27岁的奴隶所应付的税款将会是拥有一名65岁奴隶的5倍。在罗马帝国里，自由的普通民众要比奴隶活得更久一些，但也可能并非如此。比如说，一位富有的奴隶主会期望让自己的“财产”活着，但是一个生病的或者饥饿的自由人却只好靠自己活下去。奴隶的生活质量之间也会有极大的差异。富贵人家的一位受过教育的抄书吏可能会受到善待，并因而有很好的机会得享高寿，而在西班牙银矿的工人就不会如此幸运了。

表7　乌尔比安的生命表

古罗马的死亡率如此之高，是有多种原因的：

• 古罗马医药在传染病面前无效，这些传染病导致大部分人死亡。

• 人口的主体部分营养不良，这使他们抵御感染的能力下降。

• 尽管古罗马工程师擅长建造高架引水渠、下水道等建筑，但这些仍然不足以阻止水源疾病的传播。在非常受欢迎的公共浴室，人们所共用的水一点都不干净。

• 著名的连接着大城市的罗马大道，加之地中海上的商船，导致任何一种新疾病都会快速扩散。

• 罗马政府为减少疾病暴发采取的针对措施（如强制性隔离和根治害虫等）非常之少。10

实际上在下一个千年里，欧洲也没有为解决这些问题而认真采取过什么措施。

我们有一些关于中世纪家族（主要是贵族）的书面记录。看下面这个例子：1254年爱德华·金雀花与卡斯蒂利亚的埃莉诺结婚，当年他15岁，而女方13岁。次年埃莉诺生下了一个死胎，是女婴。埃莉诺于1290年去世，时年49岁。她的葬礼行进路线从林肯郡通向伦敦的查林十字街，这条漫长路线上有12个以埃莉诺的名字命名的路口，这一点似乎表明，尽管两人的婚姻是政治安排，而且这对夫妇很年轻，但双方却深深爱上了对方。11埃莉诺和爱德华总共生育了至少16个孩子。埃莉诺这样的贵族妇女会有奶妈来给孩子们哺乳。母乳喂养需要避孕，而有奶妈就意味着埃莉诺能够比当时的大部分妇女以更短的年龄间隔来生育子嗣。在埃莉诺死后，爱德华娶了法国的玛格丽特为妻，与她又生了3个孩子。表8列出了爱德华的孩子们。死胎或者早夭的婴孩数还有些不确定。埃莉诺也可能有过未曾被记录下来的流产情况。

表8　英王爱德华一世的子女

爱德华·金雀花就是英格兰安茹王朝国王爱德华一世，他在1272年到1307年间统治英格兰。除了在战场上攻打苏格兰人和法国人，国王的关键责任就是生出一个儿子来继承王位，从而避免各种潜在灾难，比如天下无主和无政府状态，或由于继承人不明或者幼主执政而引发的内战。爱德华一世和埃莉诺生了5个儿子11个女儿。其中只有排行16的第5个儿子爱德华活到了成年并成为爱德华二世。这样一来埃莉诺就要怀孕生产至少16次，才能生出一个能活过儿童期的儿子。在她做到这一点之前，她的10多个孩子都死了，其中包括最早生的5个。爱德华一世的19个孩子平均寿命大概仅有18岁，只有半数活到了6岁。爱德华一世和埃莉诺拥有当时最佳的生活条件。举例而言，他们不用面对经常困扰大部分人的食物匮乏问题。可是尽管有钱有势，对于子女的死亡他们却一而再，再而三地束手无策。深深的悲痛一定是一种常态，一旦有孩子感染新的疾病，父母就生活在恐惧之中。

历史学家们将所有的数据汇集到一起后，达成的共识是中世纪的人均生时预期寿命在30岁到40岁之间。12这还是在黑死病到来之前的情况，我们会看到，黑死病使得情况大大地恶化了。

直到19世纪，一个国家的公民的人口（包括寿命）才开始有严格的统计。图5的数字展示了法国的人均生时预期寿命从1816年到2016年间的变化过程，法国保存了200年的可靠数据，是一个典型的发达国家。在此期间，女性的人均生时预期寿命从41.1岁增加到85.3岁，男性的人均生时预期寿命则从39.1岁增加到79.3岁，翻了一番还多。

看待这个问题的另一个角度是，法国人的预期寿命自从1816年以来平均每天延长了5个小时。所以每一天，一个法国人的死亡日期都是随着时光流逝以24小时在不断逼近，而由于医药、营养、卫生设施、良政、贸易、和平等因素，又向后推了5个小时。繁荣的21世纪初成为历史上最健康的时间段。后文中我们将更加细致地回顾这些成就是如何取得的，但是我们可以识别出若干影响预期寿命的历史事件（如表9所示）。有害的因素，比如战争，会导致突然的下降，而有益的因素，比如抗生素的使用，则会导致持久的增长。

表9　自1816年以来影响法国人预期寿命的历史事件

我们可以将法国历史上的人均预期寿命与当今不同国家的人均预期寿命加以比较。法国的人均预期寿命在1910年达到50.1岁，这正相当于今天塞拉利昂的人均预期寿命。由此可见，当今世界人均预期寿命最低的国家，与100年前世界上最富有的国家之一的情况相似。1946年法国达到今天阿富汗的水平（60.5岁）。由于政府失能、内战、恐怖活动、美国入侵导致的严重破坏，今天的阿富汗被大家视为一个失败的国家。但它仍然比20世纪30年代的法国有着更高的人均预期寿命。法国在1958年达到今天伊拉克的水平（68.9岁），在1961年达到朝鲜的水平（70.6岁），在1986年达到伊朗的水平（75.5岁）。今天最贫穷的国家与不久前的富裕国家相比，也有着不错的人均预期寿命。与19世纪的任何一个国家相比，当今所有这些贫穷国家的人都要更健康一些。

人均预期寿命多年来发生的这些重大变化是人口转变现象的一部分。在前工业化社会生活的女性结婚早而生子多，一生中怀孕20来次，一两年就生一个孩子是常事。尽管有这么高的出生率，但在慢性病、营养不良，还有时不时发生的毁灭性饥荒和瘟疫的遏制下，人类的数量只在缓慢增长。婴儿死亡率很高，儿童众多而老年人甚少，人均预期寿命仅有30岁左右。高出生率和高死亡率造成了基本稳定的人口数。

而数百年之前在北美和欧洲，人类终于开始要克服那些最主要的致命因素了。贸易、财富、新的食物和更好的耕作方法让人口能够增加并且使这种增加不会引发饥荒。改善了的住房条件、更好的营养和卫生条件降低了传染性疾病的发病率和死亡率。这导致欧洲人口激增，以及数以百万计的欧洲人口移民海外。

如果人们预料到自己的孩子会夭亡，他们就会要很多的孩子。一旦人们有信心养活孩子，相信自己在老年也能得到照料，大部分人就会选择只养两个。生育率的下降也和女性受教育程度的提高以及获得避孕手段等情况相关联。我们由此就能观察到从高生育率兼高死亡率的社会向低出生率兼低死亡率的社会的转变。而死亡率下降会远在生育率下降之前发生。典型的情形是这样的，有那么一个世代女人们像她们的母亲一样生养很多孩子，而且这些孩子都活到了成年。于是下一个世代生养的孩子就会少得多。死亡率下降和生育率下降之间的这样一个时差造成了在这一人口变化发生过程中人口数量的巨大增长。14

这种人类生育的方式变化就是一种被称作人口转变的现象。15这跟你住在哪里并没有特别的关系，所有国家显示的变化都很相似，差别在于转变的起点和所用的时间长度。

大部分的国家现在都已经完成了人口转变。其人口的预期寿命都超过74岁，婴儿死亡率（幼儿在1岁前就死亡）非常低，老年人的数量不断增长，同时每个妇女平均生育少于两个孩子。这样一来，有些矛盾的是，高的预期寿命最终却引起了人口数量的下降。在表10中，日本、巴西和埃塞俄比亚三国的数据展示了人口转变的不同阶段。

日本是在50多年前经历其人口转变的。它优异的医疗保健系统带来了世界上最高的生时预期寿命和非常低的婴儿死亡率，人口的主要死亡原因包括冠心病、癌症、中风、肺病和自杀。日本的生育率仅有1.4，它也没有什么移民，因此其人口现在每年下降0.2%，整体上看人口趋向老龄化。大部分欧洲国家就像日本，生育率低于2，仅仅是靠着相当数量的移民才避免了人口的下降。

巴西是在1960年和2017年间经历人口转变的，人口在此期间出现了巨大的变化。健康状况出现了巨大的进步：婴儿死亡率从每五个婴儿中有一个在出生后的头一年死亡，急剧下降到1.5%，预期寿命增加了超过20年。现在巴西人的主要死亡原因是冠心病、癌症、中风、肺病和糖尿病，这与大多数国家是一样的。与日本相比，巴西暴力致死者和车祸罹难者更多，但是自杀人数则少一些。一般人们对于确保健康的回应是少要些孩子，所以巴西现在1.7的生育率并不比日本高太多。而巴西人口自从1960年以来已经增长2倍，生育率的下降意味着人口必然走向稳定，之后从2030年左右就会开始下降。18亚洲、北非和美洲的大多数国家现在都像巴西一样，已经经历了人口转变，处于一个低生育率、低死亡率、高预期寿命的阶段，并即将迎来人口数的峰值。

表10　1960年和2017年日本、巴西和埃塞俄比亚的人口数据16, 17

除了阿富汗和也门这类的“失败国家”，撒哈拉以南非洲国家的人均生时预期寿命最低。即便如此，人口转变已经在多数非洲国家发生了。埃塞俄比亚就是一个例子。1960年，它还处在一个高生育率兼高死亡率的状态，人均生时预期寿命低于40岁。2017年婴儿死亡率已经降到原来的约20%，而预期寿命则增加到65.9岁。因此，生育率也在下降中，2017年降到4.1，而人口总数仍然在快速增长，但是在随后的几十年里增长速度应该会大幅下降。与巴西人和日本人相比，许多埃塞俄比亚人如今正因为传染病，特别是流感、肺炎、腹泻病、结核病、麻疹和艾滋病而死亡，尽管冠心病、癌症、中风也一样普遍。19埃塞俄比亚看起来就像是20年前的巴西，其人口状况也在慢慢地转向类似日本那样的状况。

表11展示了全球范围的一些数据。我们可以观察到自1960年以来的巨大进展，特别是最近20年的进展。整个世界的人口变得更加平衡，不再像之前的模式那样，一个国家要么已经发达要么处在发展中，国家之间存在着巨大的健康和财富方面的差距。

表11　1960年到2017年间的世界人口数据20, 21

这些趋势看起来会扩展和加速。大部分国家的生育率降到远低于2.1，意味着全世界的人口将在2064年达到峰值，略低于100亿。人口结构会变得头重脚轻，许多老人和退休人士将由数量不断下降的年轻劳动力来扶养。中东、北非特别是撒哈拉以南非洲地区的人口将占据世界总人口的较大部分，而欧洲和东亚的人口则会骤降。22我们以中国人口为例来说明这种变化，它将会从峰值几乎下降一半，降到7亿人，而尼日利亚人口则将增长4倍，达到8亿人，排在它前面的将只有印度。

这些数据表明，在这一转变过程中死亡原因发生了深刻变化，全球范围的公共卫生状况取得了引人注目的进步。这一切是如何实现的？正如我们所见，如今的世界总体上有着更好的政府管理。政府按照人民的利益来行动，提供公共卫生服务和医疗保健，避免战争和饥荒，而一切都建立在不断增加的财富的基础上。婴儿从这些变化中受益最多。

为什么当今各国有着不同的人均预期寿命？美国社会学家塞缪尔·普雷斯顿（Samuel Preston）在1975年最早给出了一个关键性的分析，他将预期寿命与以国内生产总值（GDP）测量的一国或一个地区的财富做描线对比。图6是使用2015年的数据制成的普雷斯顿曲线。趋势线显示出财富和健康之间的平滑关系。曲线总是增长，所以富庶的国家或地区的人民往往更健康。但是这是一个对数曲线，并不是一条直线。曲线的左方部分十分陡峭，小幅的财富增长会带来预期寿命的大幅延长。预期寿命达到70岁需要人均GDP达到7 100美元，而要想延长到75岁则需要人均GDP巨大的增长，得翻1倍多达到15 700美元。

个别国家或地区的数据被标出来了。那些超过了趋势线的国家或地区做得很好，它们的财富带来了良好的健康水平。最令人印象深刻的是尼泊尔，人均预期寿命是81岁，而人均GDP却仅为1 268美元。许多做得差的国家和地区在中东，原因在于遗传病、肥胖症和糖尿病。

普雷斯顿的研究是否就直接表明了更富裕的国家或地区提供了更好的医疗保健呢？这取决于钱花在什么东西上面，以及由谁受益。一个国家或地区有可能很富有，同时却决定不在健康方面花太多钱。这些钱也可能花得没有效率，比如说都花在给医疗保险公司打广告和解决法庭诉讼案件上，而不是花在照顾病人身上。富有至少给提供广泛的医疗保健带来了机会。因此，一个更有意义的做法是，将人均预期寿命与人均医疗保健的花费做描图对比，而不是将人均预期寿命与包含了所有经济活动的GDP进行对比。图7展示了2013年部分国家或地区的健康支出与人均预期寿命是如何关联起来的。如图7所示，在保健方面花费更多的确有利于健康，但是有很多的异常值。要达到75岁的人均预期寿命需要每年人均花费1 000美元，达到80岁则需要每年人均花费3 200美元。而让一个国家或地区的人均预期寿命达到70岁则不同，花费很少而效益很大。正如之前的数据所示，曲线走势趋于平缓，所以此后花更多的钱却只能获得更小的收益。西班牙、日本和韩国都属于高性价比的保健花费国，这部分受益于其健康的膳食。低于曲线的异常值国家有俄罗斯和美国，而南非的数值则因为艾滋病格外低。

为什么美国的健康支出比其他国家的健康支出多得多，而它的人口预期寿命却很糟糕呢？24美国的保健支出是每年每人8 713美元，智利只有1 623美元，但两国的人均预期寿命却一样（78.8岁）。美国医疗系统业绩惨淡有若干原因。因为容易获取枪支，与其他富裕国家相比，美国的杀人率和自杀率居高不下。美国还有超高的婴儿死亡率和生产死亡率，这些导致了年轻人的高死亡率，对于人均预期寿命有着不成比例的影响。美国的保健支出显得特别不平等。25几乎所有富裕的国家都提供了覆盖全民的医疗保险，而美国有10%的人仍然没有任何医疗保险。

尽管这些对比图似乎表明更多的财富会带来更好的健康水平，特别是如果理智地花费金钱的话，但是情况并没有这么简单。如果支出是唯一重要的问题，那么过去150年里人均预期寿命的增加就仅仅是由于GDP的增长了。显然存在着更多的关键因素：如果治疗方法根本不存在，那么无论雇用多少医生也没有办法治好病。1800年之前人均预期寿命仅为30岁，原因并不在于那时没有医生。医生有的是，但不幸的是，他们做的几乎所有事情都是无用功，且不说还有可能是纯粹的伤害呢。糟糕的做法包括放血、催吐、使用各种泻药，甚至是接诊完一个病人没盥洗就开始接诊另一个病人，因此传播了疾病。一份严肃的分析指出，在1930年至1960年间，至少75%的健康状况改善是由于收入增长之外的因素，像公共卫生干预措施，以及广泛使用的医药创新（如第一批抗生素）。27,28,29

随着时间流逝，普雷斯顿曲线会向上抬升，这意味着即使收入没有增加，健康水平也会提升。举例来说，在20世纪30年代，400美元（1963年的美元）的人均年收入带来44岁的人均预期寿命。在20世纪60年代，同样的收入带来的人均预期寿命是66岁。30也许这表明根本没有必要通过增加总体财富来改善健康——由于医学上的进步，改善无论如何都会发生。接种疫苗是很便宜的。

收入和健康水平之间的相关性对于个体是真实的，对于国家同样如此。富人可能能够购买更好的医疗保健服务，虽然如此，还有一个可能性是健康水平受到人们心态的影响，即人们如何看待社会中的自己。处在底层的人们可能会感到巨大的心理压力，这些压力恶化了他们的免疫系统，导致了有损健康的行为，例如吸毒嗑药。31, 32如果这一点属实的话，那么社会不平等越严重，人民总体健康状况就越差。我们要想让健康水平来一个总的提升，就需要为更加平等的社会而奋斗。33