02．定位需要技巧

多年之后，当我通过岁数的增长和头发的稀疏逐渐进步为一名相对成熟的医生后，我才大概理解了问诊的“明白、到位”指的是什么。这就像阅读，你最初不能判断作者写得好不好，只有当你读得多了，甚至自己也写了一些，你才会惊呼，曹雪芹真是神人，鲁迅不愧是文豪，因为你看懂了文字背后的思想深度。什么叫做“问诊问得明白”，是你能明显感觉自己就像一只落在医生蜘蛛网上的小虫子，医生用医学知识构建起一张信息量巨大的网，你在哪个节点，医生心里明镜一般。

适当打断

在问诊的时候，病人经常会不自觉地跑偏。但这并不是因为病人啰嗦，或者不会讲话，正相反，很多病人的条理比医生还要清楚。这主要是因为，病人很多时候分不清他讲的东西和疾病有没有联系（例如他之前“被虫子咬过”和现在“浑身发疹子”），正是由于担心自己没有提供足够的信息供医生分析，才会尽可能地多说。很多病人（例如我）在生活中甚至是讨好型人格，会敏感地发现自己惹别人烦了，就不会再多说。但，病人被打断，这绝不是说多说是一件错误的事情。

作为医生，打断病人陈述的原因不是也不应当是不礼貌或者傲慢，而是要通过他的知识帮助病人进行梳理。医生比病人强的不是思维能力，而是由医学知识构建的医学思维能力。

例如胸外科最常见的肺结节，通常不会有任何症状，和大多数诱因关系也不大，说白了这个由于CT的普及才被广泛发现的疾病，“病根儿”在CT。假如一个来看肺结节的病人详细叙述之前是怎么被媳妇气到、怎么胸痛、血压又是怎么不好的时候，我知道这些和肺结节无关，就会通过适当的打断，让病人尽量把一条主线叙述清楚。例如肺结节什么时候发现的，这些年用过什么治疗，从片子上对比和之前有没有增大的趋势，这才是肺结节是否要手术处理所需要的关键要素。当问完这些之后，我会再问，好，您之前提到过的血压的问题再和我说说吧。

病人分不清的既往病史和现病史，作为医生要帮他区分清楚。

先发散后收拢

“除了胸闷之外，还有没有别的不舒服？”

医生会先让你自己来说有什么不舒服。当让你发散性地说完之后，医生会根据自己猜疑的一些疾病，有针对性地询问几个点。比如：除了胸闷之外，有没有后背疼痛（主动脉夹层）？有没有严重的呼吸困难（气胸、肺气肿）？有没有肚子疼（胆囊炎）？当你坚定地认为你就是来看胸闷、来看心脏病的时候，医生的脑子可不是这么想。他的思维网络告诉他，你大概率是心脏病，但是其他的可能性也一样存在。发散就是通过广撒网，确定一些假想敌，收拢就是再用证据推翻自己。如果没有发散而是先入为主地询问，就有可能忽略掉一些关键点。例如病人会突然想到自己有反酸、烧心的症状，那也许提示胸闷是反流性食管炎导致的，光靠医生针对性地发问通常是没法面面俱到的。

医学思维的体现

刚刚我讲的这些发散的问诊，其实都属于伴随症状。伴随症状是什么？是说你除了这个不舒服以外，还有没有别的不舒服。

你如果仔细看医生写的病例，除了细致描述症状之外，有的还会写上很多的“否认”，比如否认咳嗽、咳痰，否认背部疼痛，否认发热等不适，这些你没有表现出来的症状，就是所谓的“阴性症状”。否认是病史的一种标准书写方法，它严谨的地方在于，它表示我问了，病人说没有，而不是我没有问到。

这一串否认代表什么？代表医生的思考，他每一个否认都代表着他曾经考虑过你有没有可能是其他疾病，但是由于缺乏相关的证据，因此他最终才得出“稳定性心绞痛”这个诊断。很多上了岁数的老大夫看病历的时候，看得最仔细的也是这些所谓的阴性症状，阴性症状最能反映出这个医生是不是考虑得全面，是不是具有科班训练出来的医学思维方式，还是一听到病人自己说“心绞痛”三个字就立马准备开检查开药。

我在前文中提到的自告奋勇问病史的时候，犯的错误其实是走向了另一个极端——面面俱到，把几十种症状一一问到，病人只是胸闷，我却盯着他问是不是排尿困难。我的道理是什么？我考虑过这可能是什么疾病？都没有。所以这不是医学思维，而只是背书。北京协和医学院、北京大学医学部里都有一些病历展，你会看到一些写到的病历本，它的阴性症状描述，多一个冗余，少一个不足，把一个人的就诊状况写得滴水不漏，处处没写“我觉得”，又处处是“我思考”。

医学思维不是一句空话，虽然病人经常无法感觉到。如今，科室的精细划分虽然提升了医生的专业性，但也导致医生的思维越来越局限。如果缺乏更广阔的医学视野和知识储备，医生就会因自己的知识丰富而傲慢，也必将为傲慢付出代价。看上去很平常的一个疾病，如果你总是相信自己的第一直觉而不假思索，就迟早会犯错。

门诊问诊像下快棋，直觉很重要

刚刚我所描述的是住院部的大病历问诊过程，是详细的、科班的，现在我们回到门诊这个真实的小世界，就是被大家诟病最多的、排队1小时看病5分钟的场景。

门诊医生讲究的是效率优先，这在各个国家都是相似的，只是中国的医疗资源相对更为稀缺。2018年，权威医学期刊《柳叶刀》曾发表过一篇报告，对全球195个国家和地区的医疗水平进行打分。在全球195个国家和地区中，中国的排名是48，每千人有1.79个医生。护士就更少了，根据WHO《2020年世界卫生统计》，欧盟制定的基本标准为每千人有8个以上的护士，美国和日本每千人口护士数分别为9.8人和11.49人，相比之下，我国每千人口护士数仅为2.36人。关怀，是需要人来做的，有四五个人同时为你服务，和一个医生既要维持秩序又要问诊还要开检查，体验自然是不同的。

在这里暂且不去评价五分钟看诊是否合理，我们先探讨一下，5到10分钟，一个大家公认的良医有没有可能看好病，是如何看的。

门诊的首要作用是对病人进行筛选：哪些是没什么大碍，根本不需要来看病的，可以让其回家休息；哪些是需要入院进行详细检查和手术的；哪些不是这个科的疾病，需要进行转诊。医生需要迅速了解病人的病情，并作出相应的判断和动作。假如把问诊比作下围棋，病房的问诊是有相应的“定式的”，双方相互了解后才敢落子，而门诊的问诊就是下快棋，它考验的是医生的直觉，不单是发现疾病的直觉，还有判断是否有其他因素的直觉。

这样你就理解了，明明门诊的医生问的问题最少最简单，却需要至少主治级别以上的医生，因为刚刚毕业的实习医生和低年资的住院医师相对缺乏经验，对于复杂情况无法识别，他们的“直觉”过于简单。

即使是主治医师，门诊也多数是以复查开单、开药、开请假条、开大病医保报销证明这些事务性的操作为主；副主任、主任职称以上的医生，接诊的多是首诊的病人，如果病情复杂，病人是否要住院，是否要手术，就需要主诊医生在短时间内根据病人的实际情况作出决策。

门诊问诊的时间不长，医生没有办法细致地了解全部的病史，但是优秀的医生拥有猎狗一样的嗅觉，能够从病人的蛛丝马迹当中寻找到真相，也就是说，看似问得不多，问得轻描淡写，但是问的每一句都准确踩在医学思维所编织的、巨大的知识网上一个关键的点上。

我们来模拟一下。假设一个年轻人来和你说刚刚测了血压，偏高，你开始问诊。

问“以前有没有过血压高”，判断的是病程，病程长的要考虑检查眼底问题；

问“以前最高到了多少”，判断的是严重程度，严重的要住院检查治疗避免并发症；

问“以前有没有吃过药”，判断的是治疗过程，决定现在开什么药；

问“以前有没有心慌、头痛”，判断的是有没有继发性高血压，也就是肾上腺长了腺瘤等疾病导致的血压增高，可能要转到泌尿外科去治疗……

你看，每一个问题都可能决定检查和治疗的方向，这体现的就是水平。如果你把大部分时间用来和病人聊生育史、过敏史，虽然也可以，但是不够高效。

假如你是病人，如果你的医生按照上面这个思路问你，你也许不明白他为什么要这样问，但是你会有一种踏实感，觉得你的病情在医生的掌握之中。其实这不是医生的脑子有多好使，而是这个事情他做得足够熟练，才既不会漏病，也不会有冗余的问题。一个医生的专业性，就体现在思路的严谨上。

所以，问得少并不一定表示水平低，门诊看诊的时长也不是判断医生负责与否的标准，还是要看一个医生的医学思维是否成熟。好大夫在线CEO王航说过一句话——医生会不会看病，一眼就能看出来：他问完你的病情之后，你发现自己也对疾病的理解清晰了很多，这就是会看。