一、病例介绍

1.患者基本情况

患者:男性，38岁，汉族，已婚，上海人，公司职员。

入院时间:2018年10月18日。

主诉:腹痛伴呕吐1周。

现病史:患者1周前于饭店进食晚餐后2d出现中上腹胀痛不适，伴食欲缺乏，解黄色稀烂便，排便后仍有中上腹胀痛，并出现进食后呕吐，呕吐物为胃内容物及透明消化液。外院查血常规WBC 13.34×109/L、NE% 77%，高敏CRP 36.7mg/l，血清淀粉样蛋白A（serum amyloid A protein，SAA）56.85mg/L，予以头孢呋辛、左氧氟沙星抗感染，泮托拉唑抑酸护胃。患者不适症状未见好转，并出现发热，体温最高达37.5℃。3d前外院复查血常规WBC 19.09×109/L、NE% 79.3%，CRP 38.79mg/L，调整抗生素为头孢唑污、左氧氟沙星抗感染，症状仍未见好转，腹部CT示十二指肠水平段及空肠起始段可见局段肠腔明显增厚，肠壁均匀增厚，周围脂肪间隙稍有浑浊，周围肠系膜可见淋巴结影，遂于住院治疗。复查血常规WBC 17.6×109/L、NE% 79.2%，CRP 39mg/L，SAA 150.01mg/L，肝肾功能、电解质钙2.01mmol/L，其余未见异常。肿瘤标志物、传染病指标、免疫球蛋白、类风湿相关因子未见明显异常。诊断为十二指肠不全梗阻。予禁食、胃肠减压，泮托拉唑抑酸护胃，头孢唑肟、甲硝唑抗感染及补液支持治疗。期间行上腹增强CT示胃充盈欠佳，胃窦壁增厚，增强后可见强化，可见局限气体影以及十二指肠近端鸟嘴样狭窄，十二指肠水平段及邻近空肠段肠壁增厚，增强后呈分层状强化，黏膜强化明显，周围脂肪间隙稍模糊，并见多枚小淋巴结。影像学检查结论:胃壁增厚，胃窦部溃疡形成可能，十二指肠水平段及邻近空肠段肠壁增厚肿胀，须结合临床做诊断，建议行胃镜检查。现患者为求进一步诊治，来我科。目前胃肠减压每日有1 000mL以上。追问病史，患者近2～3年饮食不规律，近2～3个月餐后腹胀明显。

既往史:既往无特殊。

个人史:否认肝炎、结核或其他传染病病史，否认过敏史；否认饮酒史，否认滥用药物史；否认其他手术史，否认输血史。

家族史:否认高血压、糖尿病、慢性肾病等家族史，家族中无类似疾病患者。

2.入院查体

T 36℃，P 69次/min，R 18次/min，BP 118/76mmHg，神志清楚。患者配合。无压痛，无反跳痛，腹部移动性浊音阴性，肝脏、脾脏未触及肿大，胆囊麦氏点无压痛，其余各部位未见阳性查体结果。

3.入院辅助检查

血常规WBC 17.6×109/L、NE% 79.2%，CRP 39mg/L，SAA 150.01mg/L。肝功能、肾功能、肿瘤标志物、传染病指标、免疫球蛋白、类风湿相关因子未见明显异常。D-二聚体2.76μg/mL。上腹增强CT示胃充盈欠佳，胃窦壁增厚，增强后可见强化，可见局限气体影以及十二指肠近端鸟嘴样狭窄，十二指肠水平段及邻近空肠段肠壁增厚，增强后呈分层状强化，黏膜强化明显，周围脂肪间隙稍模糊，并见多枚小淋巴结。影像结论:胃壁增厚，胃窦部溃疡形成可能，十二指肠水平段及邻近空肠段肠壁增厚肿胀，须结合临床做诊断，建议行胃镜检查。

4.初步诊断思维过程

（1）入院时病情总结:

38岁男性患者，公司职员，因“腹痛伴呕吐1周”入院。实验室检查显示白细胞计数升高，以中性粒细胞升高为主，CRP增高。上腹增强CT示胃充盈欠佳，胃窦壁增厚，增强后可见强化，可见局限气体影以及十二指肠近端鸟嘴样狭窄，十二指肠水平段及邻近空肠段肠壁增厚，增强后呈分层状强化，黏膜强化明显，周围脂肪间隙稍模糊，并见多枚小淋巴结。患者于外院经过头孢三代、喹诺酮类、甲硝唑治疗无效。

（2）入院时诊断思路:

患者以腹痛呕吐入院，曾经有低热病史，在入院时首先排除临床常见的急腹症，如胆道系统疾病、胰腺炎等疾病，已行腹部超声、影像学、血尿淀粉酶等检查。实验室检查结果显示白细胞计数明显增高，CRP增高，需要进行感染性疾病的鉴别诊断。但此患者在外院使用三代头孢及喹诺酮、甲硝唑抗感染治疗效果不佳。影像学检查提示胃壁和十二指肠水平段病变，需要行内镜等进一步检查，行消化道溃疡等疾病鉴别诊断。患者入院时D-二聚体升高，结合腹痛、呕吐的临床表现，需行缺血性胃肠道疾病鉴别诊断。其余还需进行恶性肿瘤、炎性肠病鉴别诊断。需要进一步完善后续相关检查。

（3）入院初步诊断:

小肠梗阻？幽门梗阻？感染性胃肠炎？消化性溃疡？缺血性肠病？

5.后续检查

①胃镜检查:急性蜂窝组织化脓性胃炎？②病理:符合化脓性胃炎。

6.最终诊疗思维过程

（1）最终诊断思路:

急性化脓性蜂窝织炎性胃炎指由化脓菌引起，以胃壁黏膜下层病变为主的急性感染性胃部疾患，亦称急性蜂窝织炎性胃炎或化脓性胃炎。化脓性损害以胃远端1/2为常见，亦可遍及全胃，有时可出现穿孔。该病常以急腹症形式发病，患者突然出现上腹部疼痛、伴发热、寒战、恶心、呕吐等。本例患者为急性起病，有腹痛、呕吐、发热表现，白细胞计数显著升高，中性粒细胞升高为主，CRP升高。剧烈炎症反应可导致D-二聚体水平升高。治疗以抗炎，修复胃黏膜为主，也可手术治疗。

（2）鉴别诊断:

消化性溃疡、缺血性肠病。

（3）最终诊断:

急性化脓性蜂窝织炎性胃炎。

（4）治疗方案:

亚胺培南西司他丁钠0.5g每8h一次，使用7d。

7.后续随访

亚胺培南西司他丁钠使用7d后复查，血常规和CRP恢复正常。亚胺培南西司他丁钠使用8d后复查，胃镜示急性胃炎表现（图9-1）；病理结果为急性炎症，胃黏膜间质多发性小脓肿，伴小凹脓肿和糜烂形成，胃黏膜轻-中度慢性炎症伴有活动性，小凹上皮增生明显（图9-2）。出院后2个月复查，胃镜检查未见急性胃炎表现（图9-3），病理诊断为慢性非萎缩性胃窦炎。