二、湿

10.太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细(一作缓)者，此名湿痹(《玉函》云中湿)。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。

胡希恕注：以下始论湿病，既包括外在风湿之湿，也包括内在太阴之湿。

本条虽言太阳病，但脉不浮而反沉细，兼见关节疼痛而烦，为形似太阳之湿痹。里湿着于关节则疼痛而烦。湿痹病因即在于小便不利，水不得下通，停于组织则生湿，小便不利，水谷不别，大便代偿而反溏泄，治疗应利其小便。

胡希恕按：此即所谓寒湿痹证，宜依法选用附子汤或真武汤，均见于《伤寒论》少阴病篇，可互参。

11.湿家之为病，一身尽疼(一云疼烦)，发热，身色如熏黄也。

胡希恕注：湿郁肌肤当发身疼，郁而不能出则发热，湿热相合则发黄，此黄非如橘子色之鲜艳阳黄，乃如熏烤之晦暗阴黄，当于寒湿中求之，治以茵陈五苓散，以利小便。

古人认为发黄均是湿热所致，其色暗，偏于湿，便溏属太阴者，为阴黄，茵陈五苓散主之；其色艳，偏于热，便干属阳明者，为阳黄，茵陈蒿汤主之。

胡希恕按：一身尽疼发热，身上之关节疼痛而烦，湿热为尤甚，实即上述湿痹的重症，小便不利，热不得越，故发身黄也。

12.湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。若下之早则哕，或胸满，小便不利(一云利)，舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。

胡希恕注：湿家“但头汗出”表示未成实，“欲得被覆向火”即言恶寒，且“背强”，说明表证仍在，此时误下虚其胃，水饮趁虚上逆则哕，冲逆于上则胸满，不向下行则小便不利。“舌上如胎”指白滑苔，看之似苔，又不像苔，为有湿有热之象。水饮逆于上，相对而言其入里之表热在下，故云“丹田有热，胸上有寒”，此处胸上、丹田概指其位置上、下而已，非指确处，不可死于句下。热未解则渴欲得饮，胃中水蓄则不能饮而口燥烦。

胡希恕按：下后因致小便不利，原来小便自利可知，汗越于上，水利于下，正是热迫湿散之始，不过背强，欲得被覆向火，并但头汗出，身犹无汗，还不到湿尽热实为候，下失之早，故致以后变证。《伤寒论》第187条曰：“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，大便硬者，为阳明病也。”可与本条互参，于水火进退为病之理，更易明了。

13.湿家下之，额上汗出，微喘，小便利(一云不利)者死；若下利不止者，亦死。

胡希恕注：湿者多由于脾胃较虚而起，下之后，气欲脱于上则额上汗出、微喘，精欲脱于下则小便利，或下利不止，皆是死证。

湿家之病，胃气多虚，不可妄下，若误下之，额上汗出，微喘者，虚阳上逆也。若复小便利，或下利不止者，胃气已败，精气下脱也，故死。故“湿家无下法”，当为警戒，上条所言非为常例。

胡希恕按：里湿者，胃气多虚，但当利其小便，逐湿亦即健胃，故治下伤胃气为逆，胃气败则死矣。上条为热进湿退，阳明内实之证，只以失之于早下忧为后来之变证，不可不慎也。

14.风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗。汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。

胡希恕注：风湿相搏，类似现代所言风湿痛，发作时周身疼痛，依法应当发汗，此病因湿盛，故于阴天、下雨、刮风、日暮时加重，疼痛不止。医者云其可以发汗而解之，病却不愈。因其发汗，致大汗出，汗出流漓，病必不去，风性轻扬，随汗而出，湿性重着，稽留于里，故而不愈。治疗风湿，应发汗，但必须微微汗出，使风湿随汗而解。

15.湿家病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。(《脉经》云：病人喘。而无“湿家病”以下至“而喘”十一字)

胡希恕注：“湿家病身疼发黄，面黄而喘”说明此病乃是外邪内湿并发黄疸之重症。而后半段所言仅是伤风头痛、鼻窍壅塞，为轻症，解表发汗即可。故此两条并于一条为讹误。

16.湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。

【麻黄加术汤】

麻黄(去节)二两，桂枝(去皮)二两，甘草(炙)一两，杏仁(去皮尖)七十个，白术四两。

上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温取八合，覆取微似汗。

胡希恕注：本条承第5条而言。湿家身烦疼，可以汗解之，与麻黄加术汤自里至外发汗为宜，若在外，火攻可变为坏病，其害已详于《伤寒论》中。

本方以麻黄汤解表发汗，以术祛湿解痹，此处以苍术为当。人体水液外出最主要的途径有二：汗与小便。方中苍术可利小便，小便多则汗少，故为一小发汗法。文中此方冠以“可与”，说明表证未解之风湿并不一定专主于此方，若出现柴胡证，可与柴胡汤加苍术治疗，临床应详审细辨。

冯世纶解读：本方由麻黄汤加术而成，胡老更主张用苍术。白术、苍术皆苦温，主风寒湿痹，且有止汗作用，《神农本草经》谓：“白术治风寒湿痹，止汗。”麻黄汤虽为强有力的发汗药，但加入术，则湿从下走，从尿出，因此原有麻黄汤的发汗作用减弱，而增加了利湿除痹的作用。又要注意，发汗剂中加利尿药为小发汗法，是经方常用之法，本方属之。

本方证六经归属太阳太阴合病证。

【参考处方】

麻黄10g，桂枝10g，炙甘草6g，杏仁10g，苍术15g。

上5味，以冷水800mL浸泡1小时，开锅后煎15～20分钟，取汤150mL，温服。再续水煎1次温服。

17.病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。

【麻黄杏仁薏苡甘草汤】

麻黄(去节，汤泡)半两，甘草(炙)一两，薏苡仁半两，杏仁(去皮尖，炒)十个。

上锉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去滓，温服，有微汗，避风。

胡希恕注：本条病证与上条相似，“日晡所”即日将暮，与前文所言“天阴雨不止”同义，与阳明病无关，为“风湿”。人体汗出，一为散热，二为排出废物。若汗出之时当风，毛窍闭塞，废物欲出不能出，当发之汗郁于肌肤变而为湿，久而久之，蓄积于湿中之毒素，最易停聚在筋骨相接之关节缝隙内，毒素刺激，而发关节疼痛。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。

胡希恕注：薏苡逐湿解痹的作用与术同，此与上方虽均治风湿，但前者偏于治寒，故用温性的术，本方偏于治热，故用寒性的薏苡仁，并去桂枝也。

冯世纶解读：薏苡仁，味甘微寒，《神农本草经》谓其“主筋急拘挛，久风湿痹”。本方与麻黄加术汤都治风湿，且都是发汗利湿而治湿痹，但麻黄加术汤偏于治寒，故用温性的术；而本方偏于治热，故用性寒的薏苡仁，并且去桂枝。故本方证归属太阳阳明合病。

【参考处方】

麻黄6g，杏仁10g，生薏苡仁18g，炙甘草6g。

上4味，以冷水600mL浸泡1小时，开锅后煎15～20分钟，取汤150mL，温服，取微微汗出。不汗出，再续水煎1次温服。

18.风湿，脉浮身重、汗出恶风者，防己黄芪汤主之。

【防己黄芪汤】

防己一两，甘草(炙)半两，白术七钱半，黄芪(去芦)一两一分。

上锉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓，温服，良久再服。(喘者加麻黄半两；胃中不和者加芍药三分；气上冲者加桂枝三分；下有沉寒者加细辛三分)服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，差。

胡希恕注：黄芪、甘草益气实表，防己、白术利水逐湿，故此治风湿、风水、表虚汗出而恶风者。

胡希恕按：以黄芪为主药的本方证，其特点是恶风特别敏感，虽居密室亦感风寒的来袭，与桂枝汤证的恶风更加明显。又此方的药量和煎法、服法不似仲景常规，当系后代纂改，用时宜酌情增损之。

冯世纶解读：黄芪、甘草、大枣、生姜补中益气实表。防己、白术逐湿利水以除邪，故此治风湿风水、表虚汗出而恶风者。值得注意的是，本方与防己茯苓汤虽均主水气浮肿，但本方无桂枝、茯苓，故不治气冲肉。因有白术、生姜、大枣，增量黄芪，则治胃虚于里而气更不足于外，见身重、汗出恶风者。本方用生姜、黄芪发汗解表，用草、枣、术补中益气固表，故本方证的表虚比桂枝汤证更甚，当属太阳太阴合病的表虚证。

胡希恕按：以黄芪为主药的本方证，其特点是恶风比桂枝汤证的恶风更加明显。北京著名中医袁鹤侪临床用黄芪体会颇深，认为黄芪的主要作用是“益卫气”，“《本草经》谓其治痈疽久败疮，排脓止痛，大风癞疾者，卫气不充于皮肤也，黄芪益卫气，故能医以上诸证”。并指出黄芪主治在表，是因“芪则益卫气，能止汗亦能发汗”“卫实于表则汗自止，阳虚受表邪不能外达者，得芪则阳气足而邪得汗解，故黄芪亦能发汗”。

【参考处方】

防己10g，生黄芪18g，炙甘草6g，苍术15g，生姜15g，大枣4枚。

上6味，以冷水800mL浸泡1小时，开锅后煎15～20分钟，取汤150mL，温服，再续水煎1次温服。

19.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。

【桂枝附子汤】

桂枝(去皮)四两，生姜(切)三两，附子(炮去皮，破八片)三枚，甘草(炙)二两，大枣(擘)十二枚。

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

【白术附子汤】

白术二两，附子(炮去皮)一枚半，甘草(炙)一两，生姜(切)一两半，大枣(擘)六枚。

上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气，未得除故耳。

胡希恕注：本条两方证已于《伤寒论》中谈及，此处再做一略讲。风湿相搏发作无汗，故冠以“伤寒”，八九日时，常常传里，不呕者未传少阳，不渴者未传阳明，因其本为“风湿”，故不内传。风湿证见身体疼烦而不能自行转侧，脉浮虚而涩，虚者按之无力，涩者血少血行不畅，以脉观之，当转为表虚之少阴病，此时不可用桂枝汤，更不可再与麻黄剂，以桂枝附子汤主之。

本方以桂枝汤去芍药增量桂枝加附子而成，桂枝不但可以解表还可治痛，本证身疼特甚，故桂枝增量。附子祛寒湿，解痹痛，阴证者，非此药不可治。芍药收敛，不利祛湿，故当去之。方中桂枝有效成分多在皮内，故临床应用不可去皮。

若泌尿系出现障碍而小便频数，丧失体液而致大便干，不可再发其汗，故去桂枝。桂枝一去，降气作用减弱，小便数亦可减轻。而于附子剂中加入白术可以恢复泌尿机能，治疗小便频数。方后注中所言身痹、眩晕等症状，为附子毒性所致，故临床应自6g起少量服用。

冯世纶解读：关于附子的用量，胡老多次提及，主张从小量开始，逐渐增量，并强调先煎一小时左右。又从近几年的用药和临床观察得知，附子的炮制有不同品种，因此用量要据附子的炮制、临床症状、煎服法而定。

此两方证皆属少阴病，可参见《伤寒论》同条。

20.风湿相搏，骨节疼烦、掣痛不得屈伸、近之则痛剧、汗出短气、小便不利、恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。

【甘草附子汤】

甘草(炙)二两，白术二两，附子(炮，去皮)二枚，桂枝(去皮)四两。

上四味，以水六升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服，初服得微汗则解。能食，汗出复烦者，服五合。恐一升多者，取六七合为妙。

胡希恕注：“掣痛不得屈伸”指牵掣痛、拘挛痛，影响活动，不但不可转侧，且畏触碰；水饮冲逆则短气、小便不利；表虚入阴则汗出恶风，不欲去衣；湿重则身微肿，甘草附子汤主之。

本方由桂枝甘草汤加减而来，主要治其气上冲，使水下行，另加术、附以祛湿解痹。

冯世纶解读：胡老指出，本方为桂枝甘草汤加减而来，又讲过本方是由桂枝附子汤去生姜、大枣，加白术而成，没有了生姜则不治呕，无大枣则缓中力差，但白术和附子同用，则温中利湿作用强，故本方用于寒湿痹痛疗效佳。

本方证属少阴太阴合病证。

【参考处方】

炙甘草6g，炮附子50～90g，苍术12g，桂枝12g。

上4味，先煎附子1小时，余3味以冷水600mL先浸泡浸1小时后，与附子同煎，煎15～20分钟，取汤150mL温服。再续水煎1次温服。