哮喘是儿童时期常见的一种反复发作的哮鸣气喘性肺系疾病。临床以反复发作性喘促气急，喉间哮鸣，呼气延长，严重者不能平卧，张口抬肩，摇身撷肚，唇口青紫为特征。大多数患儿在正确的治疗和调护下，随年龄的增长，可得到长期缓解。但若失于防治，喘息持续或反复发作，迁延不愈，可延至成年，甚至遗患终生。古代医籍对哮喘记载甚多，最早文献当溯至《素问·咳论》：“肺咳之状，咳而喘息有音。”《素问·通评虚实论》：“乳子中风热，喘鸣肩息者，脉何如……”已有哮喘样的证候描述记载。迨至元代《丹溪心法》，首次命名为“哮喘”，提出“哮喘专主于痰”，将哮喘以发作期与缓解期分论，并有哮证已发攻邪为主，未发则以扶正气为要的论述。余继承先辈学术思想结合多年临床实践体会，提出“迁延期”的论点，将儿童哮喘分发作期、迁延期、缓解期三期论治，补充发作期与缓解期间邪正虚实演变的证候转归。以下谈谈对儿童哮喘的分期论治体会。

哮喘的病因复杂多样，但不外乎内因和外因两大类。发病多为外因诱动内因而成。内因多责于肺脾肾三脏，且哮喘儿常有家族病史，故与素体先天的禀赋差异有一定关联，而人体水液代谢为肺脾肾三脏所司，如肺脾肾不足，水湿上泛成痰，若外感风邪，则易使风痰胶着于内，形成伏风痰饮。哮喘主要是风与痰合邪为患，有风必有痰，有痰易生风，两者常并存共见，形成风痰为患的病证表现，故“风痰内蕴”为本病的基本病机。外因常见外感六淫，以风邪为主，常兼寒、热之邪，或因饮食不当、环境及情绪、疲劳等因素而刺激机体，引动内伏之风痰，诱使哮喘发作。清·李用粹《证治汇补·哮病》中云：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气、外有非时之感、膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”也明确指出，哮喘的病因病机是内外因相互作用而造成肺气宣肃失司气道不利发作为哮鸣气喘。而哮喘之所以反复发作，则因其禀赋有异，肺脾气虚、脾肾阳虚、肺肾阴虚，风痰内伏，所以，即使是未见哮喘发作之时，其风痰内伏是其隐患，也就是其反复发作的夙因。

哮喘发作期以邪实为主，缓解期以正虚为主，此为自古以来所公认。但是，临床常见到部分患儿在发作期经治疗后证候减轻而未平，往往表现为安静时呼吸气息平稳，而一旦活动、疲劳，或稍触凉风及某些气、味、物则哮鸣声起，安静后又随即恢复呼吸气平。此种情形，说明其风痰恋肺未消气息未能平复，而正气亏虚之证已显难御诱因侵袭，因而稍有触冒，则哮喘发作。其正气未充，仍属于肺脾肾、气阴阳之不足。其病机，不可单纯用发作期邪实或缓解期正虚来认识，为邪实正虚并存，而常见为风痰恋肺、肺脾气虚和风痰恋肺、肾气亏虚两种证候。

2000年全国0～14岁儿童哮喘流行病学调查资料表明，呼吸道感染和过敏为诱因的哮喘发作占94.62%。说明呼吸道感染与哮喘关系极为密切，这在婴幼儿哮喘发作中更为突出。西医学认为，哮喘是一种慢性非特异性气道炎症，哮喘的最重要特征是气道高反应性，而高反应性的建立与气道上皮受损、感觉神经末梢暴露以及致敏有关。引起这种高反应性的重要病原——病毒、细菌、支原体、衣原体等感染可诱发气道感染性炎症而破坏气道黏膜的完整性，削弱气道的防御功能；它们不仅可以引起气道内炎性细胞趋化，而且这些大分子物质本身就是完全性抗原，可作为一种变应原促进IgE的合成，这些特异性IgE附着在炎性细胞表面，与再次吸入的病毒等抗原相作用，从而介导这些细胞释放炎性介质，导致气道炎症，构成哮喘发作的病理基础。

发作期以外感引发内伏风痰为主，因感邪之不同与体质之差异，而有寒性哮喘、热性哮喘之别，又有外寒未解而内已化热者。外邪束肺、风痰壅肺是发作期共同病机，治疗当以伏其所因，祛风涤痰、止咳平喘为大法。

（1） 风寒束肺证：证候为气喘咳嗽，喉间哮鸣，痰稀色白，多泡沫，形寒肢冷，鼻塞，流清涕，面色淡白，唇青，恶寒无汗，舌质淡红，苔白滑或薄白，脉浮紧，指纹红。治以温肺散寒，涤痰定喘。用小青龙汤合三子养亲汤加减。常用药麻黄、桂枝、细辛、紫菀、炙款冬花、干姜、半夏、白芥子、苏子、莱菔子等。

（2） 痰热阻肺证：证候为咳嗽喘息，声高息涌，喉间哮吼痰鸣，痰稠黄难咯，胸膈满闷，身热，面赤，鼻塞流黄稠涕，口干，咽红，尿黄，便秘，舌质红，苔黄，脉滑数，指纹紫。治以清肺涤痰，止咳平喘。用麻黄杏仁甘草石膏汤合苏葶丸加减。常用药炙麻黄、杏仁、前胡、石膏、黄芩、虎杖、葶苈子、苏子、桑白皮、射干、瓜蒌皮、枳壳等。

（3） 外寒内热证：证候为喘促气急，咳嗽痰鸣，咳痰黏稠色黄，胸闷，鼻塞喷嚏，流清涕，或恶寒发热，面赤口渴，夜卧不安，大便干结，小便黄赤，舌质红，苔薄白或黄，脉滑数或浮紧，指纹浮红或沉紫。治以解表清里，定喘止咳。用大青龙汤加减。常用药麻黄、桂枝、细辛、五味子、半夏、石膏、黄芩、葶苈子、苏子、射干、紫菀、生甘草等。

迁延期邪实正虚，证候虚实夹杂。因小儿肺脾气虚，而风痰留恋不解，伏痰久居伤正，外风侵袭后与伏痰搏结不解；或者肾气亏虚，纳气无权，风痰恋肺久而难消，以致哮喘迁延难愈。治疗应当祛邪扶正兼施，祛风化痰平喘、补肺健脾益肾。

（1） 风痰恋肺，肺脾气虚证：证候为咳喘减而未平，静时不发，活动则喘鸣发作，面色少华，易于出汗，平素易感冒，晨起及吹风后易作喷嚏、流涕，神疲纳呆，大便稀溏，舌质淡，苔薄白或白腻，脉弱，指纹淡滞。治以祛风化痰，补益肺脾。用射干麻黄汤汤合人参五味子汤加减。常用药炙麻黄、细辛、射干、陈皮、法半夏、苏子、人参、五味子、白术、防风、僵蚕、地龙、甘草等。

（2） 风痰恋肺，肾气亏虚证：证候为气喘、喉间哮鸣久作未止，动则喘甚，喘促胸满，咳嗽，喉中痰鸣，痰多质稀、色白、易咯，面色欠华，畏寒肢冷，神疲纳呆，小便清长，舌质淡，苔薄白或白腻，脉细弱或沉迟，指纹淡滞。治以泻肺祛痰，补肾纳气。偏于上盛者用苏子降气汤加减，常用药苏子、杏仁、前胡、法半夏、陈皮、肉桂、紫菀、炙款冬花等。偏于下虚者用都气丸合射干麻黄汤加减，常用药山茱萸、熟地黄、补骨脂、怀山药、茯苓、炙款冬花、紫菀、半夏、细辛、五味子、炙麻黄、射干。

缓解期以正虚为主，有肺脾肾三脏不足、气阴阳虚之不同，而风痰内蕴也要时有所虑。治疗原则当扶正以治其本，调其肺脾肾脏腑功能、气阴阳体质亏损，以消除内伏“风痰”夙根。

（1） 肺脾气虚证：证候为反复感冒，气短自汗，咳嗽无力，神疲懒言，形瘦纳差，面白少华或萎黄，便溏，舌质淡胖，苔薄白，脉细软，指纹淡。治以健脾益气，补肺固表。用人参五味子汤合玉屏风散加减。常用药人参、茯苓、白术、炙黄芪、防风、半夏、橘红、五味子、炙甘草等。

（2） 脾肾阳虚证：证候为动则喘促，咳嗽无力，气短心悸，面色苍白，形寒肢冷，脚软无力，腹胀纳差，大便溏泄，夜尿多，发育迟缓，舌质淡，苔薄白，脉细弱，指纹淡。治以健脾温肾，固摄纳气。用金匮肾气丸加减。常用药附子、肉桂、淫羊藿、熟地黄、山茱萸、杜仲、怀山药、茯苓、胡桃肉、五味子、银杏等。

（3） 肺肾阴虚证：证候为喘促乏力，咳嗽时作，干咳或咳痰不爽，面色潮红，形体消瘦，潮热盗汗，口咽干燥，手足心热，便秘，舌红少津，苔花剥，脉细数，指纹淡红。治以养阴清热，补益肺肾。用麦味地黄丸加减。常用药麦冬、百合、五味子、山茱萸、熟地黄、枸杞子、怀山药、紫河车、牡丹皮、茯苓等。

哮喘属于难治易发的疾病之一，证候较为顽固，根据“治未病”的预防医学思想，未病防病、已病防发显得尤为重要。有以下几点值得注意：第一，积极预防和治疗感染性疾病，避免各种诱发因素如动物皮毛、尘螨、吸烟、漆味、海鲜、冰冷饮料等，在扬花季节尽量减少外出。第二，注意气候影响，尤其气候转变、换季或流感流行时，要慎防外感诱发哮喘。第三，加强体育锻炼，改善体质。体质的形成是多方面因素作用的结果，具有稳定性和可变性。根据不同年龄段小儿特点，安排合适的运动，持之以恒，可提高机体的适应能力和抗病能力，有利于减少本病的发作，预防其他相关过敏性疾病的发生。第四，发病季节避免活动过度和情绪激动，以防诱发哮喘。第五，缓解期采取药物、饮食、起居多种措施，调整自身免疫功能，维持机体内部平衡，调动机体正气，以御外风、平内风。截断诱因，增强体质，肺脾肾三脏同调，扶正祛邪并举，消除伏风顽痰，才可能达到维持本病长期缓解的目的。

［1］ 汪受传，虞坚尔.中医儿科学［M］.北京：中国中医药出版社，2012，91-97.

［2］ 李用粹.证治汇补［M］.北京：人民卫生出版社，2006，242.

［3］ 全国儿科哮喘协作组.中国城区儿童哮喘患病率调查［J］.中华儿科杂志，2003，41（2）：123-127.

［4］ 王文革.汪受传辨治小儿哮喘经验［J］.中国中医药信息杂志，2009，16（4）：82.