三、中医药防治病毒性传染性热病的现状及启发
自2003年非典后，十多年来我们又经历了H1N1、H7N9、登革热等病毒性传染性热病的流行。美国前段时间也流行着与登革热类似的基孔肯雅热。而目前埃博拉出血热在西非地区肆虐，甚至在北美、欧洲都已经出现了埃博拉的散发病例。入秋后肠道病毒68（Enterovirus 68）又横扫了美国十个州，让成百上千的儿童被送到医院，并已经至少导致了2名儿童的死亡。人类防治病毒性传染性热病的形势依然严峻。而且目前对于大部分的病毒性传染性热病，都缺乏特异性的治疗方法，如拉沙热（拉沙病毒）、肾综合征出血热（汉坦病毒）可以用利巴韦林治疗的毕竟是少数。对最为常见的流行性感冒，曾被WHO和多国卫生行政机构推荐的达菲，随着今年年初由国际循环医学协作组织（The Cochrane Collaboration，循环协作组）发表在BMJ上的那篇Meta分析文章，被逐渐摒弃，只剩下流感疫苗这一可靠手段。但目前的研究提示，即使是疫苗，在不同的人群中，几乎都有超过20%的接种者不能避免流感的发病。而被寄予厚望的治疗埃博拉出血热的单克隆抗体复合制剂ZMapp现在仍处于动物实验阶段。
这样的现状，对中医药工作者来说，既是挑战，又是机遇。在数千年中华文明史里，瘟疫的流行不可胜记，历代中医人在与瘟疫的较量中积累了丰富的经验，形成了相对完整的理论体系。医圣张仲景就是在“建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者三分有二，伤寒十居其七”这一瘟疫流行的背景下，完成了《伤寒杂病论》这一巨著。其总结的六经辨证法及其辨证论治思想和原则一直有效地指导着中医药实践。而在仲景以后，孙思邈、王安道、刘完素、李东垣等历代医家又传承创新，对热病的理法方药进行不断实践、总结，到明清时代已臻成熟。明代末年吴又可通过对瘟疫病防治的长期实践，编著了我国第一部传染病专著《温疫论》，其后，杨粟山的《伤寒温疫条辨》、余师愚的《疫疹一得》、刘松峰的《松峰说疫》等都记载了这些医家的宝贵临床经验。到清代叶天士明确地提出温病的病因是温邪，并分析发病规律、确定治疗大法，而薛生白著《湿热病篇》、吴鞠通著《温病条辨》、王孟英著《温热经纬》，从而形成了温病理法方药的理论体系。形成了以伤寒学、温病学为主的治疗发热疾病的体系。他们所留下的中医理论瑰宝，值得我们认真去发掘、继承、创新。
（一）中医药防治病毒性传染性热病应遵从辨证论治的原则
1956年石家庄流行乙型脑炎，师仲景法用白虎汤疗效超世界水平，并不因为中医无微生物学说而束手无策。1957年北京乙型脑炎流行，白虎汤效果不明显，蒲辅周用温病之法，疗效又达90%。1958年广州流行乙型脑炎，为暑热伏湿之证，凡舌苔转厚者必不死，暑湿得外达故也，统计中医之疗效亦达90%，且无后遗症。20世纪60年代广东麻疹流行，番禺等地因麻疹肺炎死婴不少，本校医疗队所到之乡村，用透疹清热之法，死亡病例便被制止。20世纪60年代广州曾流行流感，用吴又可的达原饮又收到良好的效果。
国家七五攻关科研项目流行性出血热的研究亦显示了中医治疗病毒性传染性热病的成果：南京周仲瑛研究组治疗1127例流行性出血热，中医药组治疗812例，病死率为1.11%；西医药对照组治疗315例，病死率为5.08%（P＜0.01），明显优于对照组。江西万有生研究组治疗413例，中医药组273例，病死率为3.7%；西医药对照组140例，病死率为10.7%（P＜0.01），疗效优于对照组。由于时、地、人等有关条件不同，周氏、万氏的辨证论治完全不同，周氏治疗以清气凉营为主，万氏则以治湿毒法为主。此病西医同辨为病毒性疾病，按西医理论，病原相同，治法必同；但中医治疗如果两者对换，则很难取得良好的效果。所以病原体只能作为中医辨证论治的根据之一，诊治的关键在于辨证论治。
（二）中医药防治H1N1甲流的成效与经验
2009年3月墨西哥暴发甲型H1N1流感（以下简称甲流），并迅速蔓延全球。甲流的临床表现符合疫毒致病传染性强、临床表现相似的两大特征，不同于普通的感冒，属于中医“时行感冒”“杂感”“温疫”“风温”等病范畴，时行疫毒感染是其根本原因。故甲流仍属于温病学范畴，其辨证治疗亦可遵循温病学的相关理论。
中成药连花清瘟胶囊作为甲流诊疗方案的药物，北京佑安医院等研究发现，它在缓解流感症状，特别是退热和缓解咳嗽、头痛、肌肉酸痛和乏力等症状方面均优于磷酸奥司他韦胶囊（达菲），且治疗费用仅为达菲的八分之一。连花清瘟胶囊的组方体现了温病学卫气同治、先证扭转截断的治疗法则。银翘散清解卫分，麻杏石甘汤清泄气分，卫气同治，表里双解。麻杏石甘汤和大黄能清泄肺热、通腑泻下，可以提前、及时清解肺火，通下腑气；起到先证用药，截断病势的效果。
中药方剂辨证治疗甲流的效果得到证实。广东省中医院周红等将2015例确诊、临床诊断疑似甲流患者分为2组，单纯中药组379例给予中医辨证治疗，合并西药组1636例在中医辨证治疗基础上加服西药治疗。发现两组在退热和改善患者临床症状方面均有显著作用，认为中医辨证治疗甲流疗效确切，值得推广。研究病例中，治愈率100%，重症转化率（0.05%）低于美国平均水平（0.24%），并发症发生率（1.09%）低于美国平均水平（1.44%），病死率为零。证明此治疗结果与患者患病初期即服用了中药有密切的关系。湖北中医药大学夏章对172例甲流患者分别给予西药达菲以及中药加达菲治疗的临床疗效进行研究，发现在治疗-体温正常时间、症状的改善、减少并发症等方面，中药联合达菲优于单纯达菲治疗。北京中医药大学郭刚采用前瞻性、大样本、多中心队列研究与实用型、分层随机对照相结合的临床试验研究方法，选取122名确诊甲流高危、轻症及重症的患者，发现中医药早期介入甲流重症救治，改善了咳嗽、咯痰、喘息气促、痰中带血等症状，降低了危重症的发生率。
从预防角度看，《甲型H1N1流感中医药预防方案》从生活起居预防、饮食预防、药物预防等方面有效地指导了甲流的中医药预防工作。北京中医医院观察刘清泉教授拟定的甲流预防方，证实服用后可以显著降低甲型流感发病率，具有预防效果。与甲流疫苗相比，中医药独具优势：①疫苗的研发具有滞后性，中医药则可以灵活辨证，第一时间投入治疗；疫苗的安全性尚存争议，中医药在准确辨证的前提下，安全可靠。②不考虑变异等不确定性因素，单例疫苗的成本几乎与确诊患者治愈所需药物费用相当。而在初期投入看，疫苗的研制成本远大于中药。从社会经济角度看，药物较疫苗更有优势。
（三）中医药防治H7N9禽流感的成效与经验
2013年春季以来，江苏、浙江等地散发H7N9禽流感，之后各地不断发现散见病例，病死率较高，引起全国关注。人感染H7N9禽流感病毒主要表现为典型的病毒性肺炎，起病急，病程早期均有高热、咳嗽等呼吸道感染症状，起病5～7天出现呼吸困难，重症肺炎进行性加重，部分病例可迅速发展为急性呼吸窘迫综合征并死亡。《人感染H7N9禽流感诊疗方案》（2013年第2版）中，专家依据H7N9临床表现和发展规律，认为人感染H7N9禽流感为“疫毒”，属于温病学范畴。
国家中医药管理局于2013年4月召开新闻通气会，对中医药参与救治24例人感染H7N9禽流感效果表示了肯定。截止到开会时，全国累计确诊77例，中医药参与救治24例。临床实践证明，中医药的早期应用效果显著，对于中重度患者，中医药在解决某些环节的问题方面能够发挥重要作用。采用中医药抢救H7N9禽流感患者的病例报告尚为少数，但临床效果颇为鼓舞。1例7岁患儿，是2013年4月12日北京市确诊的首例人感染H7N9禽流感病例，北京地坛医院认为此例属中医“温病”范畴，其病机符合卫气营血传变规律，予辛散透邪、清热解毒、益气养胃辨证施治。其治疗体现了温病学理论对外感热病的临床指导作用。患儿在经支持对症及抗病毒治疗，入院24小时仍高热持续不退的情况下，口服辛散透邪中药而迅速将体温降至正常，体现了中医药的独特优势。江苏省中医院奚肇庆等从温病辨治人感染H7N9禽流感重症肺炎1例，其中医治疗过程按照温病学温邪上受、气营两燔、湿郁阴伤的发生、发展规律，法以扶正祛邪为宗，兼以透表清气凉营、解毒化湿泄浊、益气护阴养津；方以银翘散、麻杏石甘汤、白虎加人参汤、清营汤、泻白散、葶苈泻肺汤、参苏饮、达原饮、复方薤白胶囊、热毒宁注射液等随症加减应用。证明从温病辨治人感染H7N9禽流感重症肺炎，具有良好的退热、化痰止咳平喘和减轻肺部炎性反应、改善低氧状态的作用。
（四）中医药防治病毒性传染性热病的不足与展望
当今中医药对病毒性传染性热病的防治应用，虽然现在观察与单纯的西医治疗相比，中西医结合治疗表现出一定的优势，但最终结论需要做进一步的调查研究。目前对中西医结合疗效的评价依据仅是数量很少的病例，仍需做更大样本地比较。多年来因现代化水平低、评价体系不完善、成分不确切等原因，中医药在国际、国内的发展一直在困境中徘徊。2005年刘建平等的一项Meta分析表明，中西医结合疗法治疗非典的效果优于西医治疗，可降低病死率，促进发热和症状恢复以及胸部炎症的吸收，并减少继发性真菌感染。然而由于纳入系统评价的随机对照试验方法质量较低、预后因素分布不均以及存在发表偏倚的可能，加之没有一种治疗方案得到重复验证，目前对中西医结合治疗非典的疗效还不能得出肯定的结论。虽然，非随机对照临床研究的证据支持随机对照研究的结果，但其本身设计的局限性使得干预措施疗效的结论可能被高估或低估。而2012年循环协作组的一项纳入了12项随机对照试验和1项半随机对照试验共640例非典患者的Meta分析指出，临床证据表明中西医结合治疗未能减少死亡率，个别中药与西医联用可能对改善症状、生活质量、肺部渗出的吸收和减少糖皮质激素用量有帮助，但由于纳入研究的质量不高使得这些证据都较弱。
这些研究不高主要表现在以下几个方面：第一，这些随机对照试验存在方法学的缺陷，试验报告中随机分配的隐藏不清，未能对结局进行盲法评估，未报告退出与失访，可能导致选择、测量和报告偏倚。第二，对SARS的流行病学研究证明，病死率与患者的年龄存在直接的相关关系。纳入试验没有将年龄因素作为分层变量进行随机分配，也没有对年龄因素进行亚组分析。不少试验未提供包括患者年龄的组间可比性资料。因此，影响预后的重要因素在组间分布不均衡，可能是本系统评价效果解释的原因之一。第三，国外学者发现，包括中国在内的一些国家发表的临床试验报告了极高的阳性结果，而发表偏倚可能是主要的原因。而且有的临床试验同一研究的结果被多次发表。第四，各个纳入试验使用的中药变异性很大，没有统一的治疗方案，试验结果之间缺乏可比性，从而增加了对结果解释的难度。虽然根据中医辨证论治的理论，不同药物的使用根据证型而定。然而，试验没有对证型与疗效之间的关系进行分析报告。这些都是在日后的中医药临床研究中需要注意的问题。
中医学界在防治病毒性传染性热病中应特别注意治疗和研究方法与国际标准的接轨。为了保证中西医结合治疗病毒性传染性热病的科学性，研究者应尽量采用国际公认的前瞻性、多中心、对照研究的设计方案，统一诊断标准，统一观察指标，统一评价标准等。现在，我们还无法肯定中医药在非典或其他病毒性传染性热病治疗中的确切疗效，但我们可以肯定有很多人期望中医药的崛起并在为之努力。
截至2013年4月，国家中医药管理局已初步建立突发公共事件中医药应急体系：以省级和地市级传染病院为基础，全国建立了229个中医药防治传染病临床基地；成立国家中医药管理局突发公共事件中医药应急专家委员会；出台11个相关传染病和突发公共事件常见病多发病的中医药防治传染病临床基础技术方案。而卫计委新近发布的《登革热诊疗指南（2014年第2版）》也包含了中医药辨证论治方案。中医药必将在病毒性传染性热病的防治工作中发挥更重要的作用。
（刘南整理）