第二节　体外循环预充和血液稀释方法

【体外循环中预充和血液稀释的理论计算】

不考虑微血管的通透性、 胶体渗透压变化对血容量的影响,将人体内所有血管视为一个相通的封闭型容量系统; 认为所有胶体溶液所提供的胶体渗透压都与血浆相等, 10%和20%白蛋白应折合为5%浓度计算; 忽略术野中的失血和失液。

(1)晶体总量=预充晶体量+碳酸氢钠量+甘露醇量+回收停搏液中的晶体量。

(2)预充胶体量=预充的人工和天然胶体总量+血浆量+库血量×(1-库血Hct)。

(3)胶体总量=预充胶体量+患者血容量×(1-Hct)。

(4)预充总量=晶体总量+预充胶体量+库血Hct×库血量

(5)转中预计Hct=(转前Hct×血容量+库血Hct×库血量)/(血容量+预充总量)×100%

(6)转中晶胶比=晶体总量/胶体总量。

(7)转中相对COP(%)= 胶体总量/(胶体总量+晶体总量)。

(8)预计库血量= [预计Hct×(血容量+预充总量)-转前HCT×血容量] /库血Hct。

【血液稀释和预充方法】

1.术前数日择期放血, 手术结束时回输在术前2 周静脉或皮下注射促红细胞生成素,口服铁剂, 同时有计划地放血并予以保留。 但有严重主动脉瓣狭窄和重症冠状血管疾病的患者, 不宜进行术前取血。

2.在CPB 之前采集新鲜全血或富血小板血浆, CPB 之后回输。 对部分体重较大的患者、 发绀型心脏病患者以及一些特殊患者估计体内血容量较大者, 在常规预充量之后Hct 仍高于30%以上, 采用心肺转流前放血、 保留自体血的方法。 对有些贫血患者, 可在放血后迅速分离出血浆, 输回红细胞。 保留含有丰富血小板和凝血因子的血浆, 于术后重新输入患者体内以促进患者正常凝血机制的恢复。

3.完全无血预充　在患者血红蛋白和Hct正常情况下, 全部晶体或有一定胶体的电解质溶液预充, 使患者在CPB 中能保持中度稀释。

4.部分库血预充　小儿新陈代谢旺盛,对缺血的耐受性差, 预充量相对大, 对液体紊乱的代偿机制不完善, 过度的血液稀释是极其危险的, 婴幼儿CPB 多需预充血液维持转中Hct 在24%以上。 70 岁以上老年人和冠心病患者因重要器官功能减退, 血容量减少, 术中取血管失血较多, 且心肌氧供受限, 故不宜过度血液稀释, 应维持转中Hct 24%以上。

【体外循环期间血液稀释的基本原则】

一般病种转中Hct 控制于20%～25%, 术前有红细胞代偿性增多的发绀型病种应控制于25%～30%, 深低温低流量、 停循环的手术Hct 可低至20%, 缺血性心脏病或冠脉循环受限的患者, 应维持较高的Hct 25%～30%。

青年和成年人Hct 可稍低, 而小儿代谢较旺盛, 老年人红细胞携氧能力降低, 转中Hct 应稍高。

转流初期和低温期Hct可稍低, 转流后期尤其是复温时Hct 应提高至24%以上, 发绀型先天性心脏病患者应在27%以上。

如外科术者操作熟练、转流时间较短, Hct 应稍高, 转流时间较长者稀释度可酌情降低。

血液稀释程度应结合温度考虑,一般认为当降温至30℃以下时, Hct 应低于30%, 降温低于25℃时, Hct 应低于25%。 实验证实Hct<20%时, 脏器血流分布出现异常,但另外一些研究表明Hct 小于18%或15%, 机体可以很好地耐受, 这可能有赖于低温和麻醉。

体外循环转流初期总体晶体/胶体比例应为(0.4～0.6)∶1, 相对COP 应不小于转流前的60%, 后期要使COP 提高。 发绀型患者血液胶体渗透压较低, COP 应维持稍高水平。一般认为体外循环COP 维持在20mmHg 较为适宜。