第一章　疑难杂症

作为一名医生，您是否常常被患有“疑难杂症”的患者所困扰，你想给予他们最好的治疗却不得要领，他们的症状让你费解，你从教科书、诊疗指南中去对照这些患者的症状都难以找到答案，他们的症状深深地困扰着你，如临床工作中常见的下述一些表现：

患者A常常唉声叹气，恐慌疑虑患上了癌症，四处求治，对其他一切事物悲观绝望，多项检查无异常，他的病真的有那么严重吗？

患者B上周来看头痛，昨天来看背痛，今天又来看胸痛……但所有的检查都没有器质性病变的依据，难道漏诊、误诊、疏忽了什么吗？

患者C胃肠胀痛不适，嗳气、咽喉部有堵塞感，服用多种改善消化的药物，疗效不明显，为什么久治不愈呢？

患者D慢性发作性心慌、气急、胸闷、惊恐、濒死感，阴性体征，ECG正常，冠状动脉造影无异常，担心是否得了冠心病？

患者E总是抱怨疲乏衰弱，反复联想，经常头痛、失眠、注意力不集中……到底得了什么病呢？

临床上这些林林总总的 “疑难杂症”是否让您束手无策？

我们常说的“疑难杂症”具体指的是什么呢？

吴爱勤教授这样说：

疑：敏感多疑，健康焦虑，病感痛苦；

难：确诊困难、沟通困难，治疗困难；

杂：症状复杂、包罗万象、形式多样；

症：症状严重，一症多病、查无据实。

吴爱勤教授的描绘非常地形象。

疑难杂症出自鲁迅《二心集·风马牛》：“然而那下面的一个名词，却不写尚可，一写倒成了疑难杂症”。比喻难以理解或难以解决的问题。

引申到临床工作中是指患者常以躯体不适的症状就诊，但是经过针对这些症状进行详细的体格检查或辅助检查，其检查结果无异常或微小异常，无法解释症状或不足以解释症状的严重程度称之为疑难杂症。

“疑难杂症与一般的躯体疾病相比，对患者本人、家庭及社会危害更大，每一个疑难杂症患者的背后都充满了血和泪”。

我国随着经济发展和社会进步，各种社会矛盾也在增多，竞争压力加大，人口和家庭结构变化明显，“疑难杂症”发生率也呈上升趋势。“疑难杂症”不同于一般的生理疾病，生理疾病除传染病外一般只是当事人自己受害，而所谓的“疑难杂症”的危害却不止是当事人自己，更多的是他们身边的家人、亲人，甚至是无辜的人！

“疑难杂症”的患者常常有如下特点：

一、患者往往成为医疗资源的高度使用者，反复到医院各科就诊，做大量昂贵的检查、治疗，浪费大量的医疗资源。

“疑难杂症”对患者的社会生活能力和劳动生产力的损害是巨大的，它所导致的心灵痛苦一点也不亚于躯体疾病导致的痛苦，患者不仅不能为社会正常创造财富，往往还需要大量的资金进行医疗看护并消耗过量的社会资源，严重的“疑难杂症”患者由于精神异常，会产生影响社会治安和工作秩序的行为，成为影响社会安定的因素之一。而“疑难杂症”所伴随的恐惧、焦虑、紧张、绝望等心理因素又是心脑血管疾病、高血压、恶性肿瘤、溃疡病等的重要致病因素。此外，“疑难杂症”有可能给患者及其亲属带来社会歧视、自罪感等间接的不利影响。随着经济的快速发展和社会竞争的加剧，精神疾病对人类健康和社会可持续发展的危害将会越来越严重。

二、危害自己、殃及家庭、祸及他人

“疑难杂症”患者不仅因其病态行为给家人造成身体乃至生命上的伤害，还会造成家庭经济状况及家人生活质量的下降、精神负担加重等情况，尤其对未成年人的心理发育有极大的负面影响。由于受病态心理的影响，会出现危险的冲动行为，攻击他人，有时会对被攻击者的心理和身体造成不同程度的伤害，而且被攻击者往往是患者周围熟悉的人，甚至亲人居多。

三、此种情况往往导致医患双方对诊疗活动均不满意，沟通交流困难，甚至引起医患矛盾增多、关系紧张。

医患关系贯穿于医疗的全过程，是随着医疗事件的发生而形成的，这是一对既对立又统一的矛盾。医学领域充满着未知和变数，针对复杂的患者个体，医务人员对疾病的认知和医疗技术的运用会存在或多或少的差异，即使在医学高速发展的今天，国内外一致承认的疾病确诊率仅为70%，各种急症抢救的成功率也只在70%～80%。因此，任何医院和医生都不可能包治百病，更何况是所谓的 “疑难杂症”呢？疾病的治疗过程始终存在着成功与失败两种可能。“疑难杂症”患者对医疗效果期望过高，对医方的不满，加之始料未及的悲伤，也就难免使医患关系的紧张程度升级。

您是否在临床上经常见到这样的患者？

患者F，女，怕冷，33岁，夏天穿棉衣；

患者G，女，晕倒，53岁，早晨反复摔倒，每次摔倒都是软软地倒地，没有外伤；

患者H，女，呕吐不止，16岁，因症状难以控制而行胃大部切除手术；

患者I，男，全身多处疼痛，66岁，因疼痛全国多家医院反复就诊；

患者J，男，心慌，60岁，放三根心脏支架症状仍不缓解。

临床医生认为的疑难杂症见图1-1：

医学是一门科学，现代医学各科都在对疑难杂病进行探索，尚未探明病因，治疗无效，机制不明的病症为“疑难杂症”。然而，这些 “疑难杂症”中，有一部分我们是可以拨开其神秘面纱，进行诊断与治疗的，而这一部分就是我们在本书中所要分析的心身疾病。

有这样一群患者，他们反复到医院就诊，请求医生帮助按确认键，不断地寻求医生的保证，频繁检查自己的身体（如乳房的自我检查，心脏的检查，胃肠的检查，血液的检查等），查阅医学书籍或上网阅读关于某种可怕疾病的参考资料，试用多种治疗方案（如气功、针灸、偏方等）。虽然医生反复强调没有发现器质性疾病，但他们还是频繁地寻求医学关注。在就诊时，往往很难打断他们对自己疾病的详细介绍，不厌其烦地描述他们的疾病，医生有时戏称他们为“病史复读机”。

也有学者很形象地将这种就医行为称为逛医行为（Doctor shopping），这也是疑难杂症患者中最引人注目的临床特征之一，是一种寻求安全保证的行为。这种行为之所以重复出现，是因为负性强化作用，医生的“保证”减轻了患者的焦虑情绪，但从而也强化了患者试图不断寻求医生按确认键，不断让医生保证其没病的强迫行为。

当患者注意到更多躯体感觉或变化时，就会对检查结果和医生的保证产生怀疑，为了消除疑虑和缓解焦虑，患者又会强迫性地去检查和寻求保证。检查不可能100%的与前面的检查结果一致，在现如今医患关系紧张的情况下，医生通常会采取防御性的诊疗策略，更不会轻易给予100%的保证，会比较保守地给予模糊的或模棱两可的解答，告知患者“就目前检查而言，没有发现明确的问题，但是，事情是不断发展变化着的，谁也不知道今后会怎样”。患者没有得到100%肯定或否定的保证，患者希望能100%排除他所怀疑的疾病的愿望落空，于是，再去寻找另一个医生帮助按确认键，新一轮的重复检查和寻求保证再次重演，也有医生称这些患者为“看病专业户”。

有些惊恐障碍的患者多次看急诊，总相信这次犯病一定是很严重的，要死过去了；有的患者急诊室的医生都非常熟悉他了，由于不厌其烦，医生们故意采取拖延其候诊时间的方法，从而减少其不必要的看急诊的动机。不过，这种拖延方法有时会适得其反，患者认为他们没有得到公平认真地对待，认为医生不能急患者之所急，痛患者之所痛，忽视了自己的痛苦，从而加重他们的疑病观念：“我肯定有严重的疾病未被医生发现，因为他们感到我没救了，对我治疗也不积极，也就不认真地给帮我看病了。”有时会让患者感到很愤怒，认为医生冷漠无情，无视自己的痛苦，因而辱骂医生或拳脚相加，严重者发生流血事件。这一切，源于人们对疾病缺乏认识，对诊疗流程缺乏认识所致。

国际疾病分类第十版（International Classification of Diseases，ICD-10）诊断描述如下：

在综合性医院的内外各科门诊中，一些人表现出不同程度的焦虑和抑郁混合状态。它们的特点是患者同时存在焦虑和抑郁障碍，但从两组症状分别考虑时均不足以符合相应的诊断，且持续或间歇存在一些自主神经功能紊乱症状（如颤抖、口干、心悸、胃部搅动感等）。

这类患者多见于初级医疗保健机构，而更多的病例则游走于综合医院的内外各科门诊中，大部分患者终生都不会到精神专科医院或综合性医院的精神科或心理科就诊。

美国疾病诊断与统计手册第四版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-IV）的测试组对此分类进行了大规模的测试工作，并提出了具体的诊断标准：

持续或反复发作的烦躁不安（dysphoria）至少1个月。

患者必须在同一时间至少具有下列10项症状中的4项：注意力不集中或大脑空白、睡眠紊乱、疲劳或无力、警觉性增高、预感到有某种坏事情发生、无望感、自卑和无价值感。

①症状直接由物质依赖或常见的内科疾病引起；②具有抑郁症、心境恶劣、惊恐障碍或广泛性焦虑等诊断病史；③处于部分缓解期的某种焦虑或抑郁障碍。

存在显著的社交、职业或其他重要功能的损害。

临床研究发现MAD具有治疗效果差、治疗反应下降、病程慢性化、社会功能损害重和自杀率高等特点，且许多患者有医学无法解释的躯体症状，导致了过度滥用检查，造成了健康资源的极大浪费和患者的长期痛苦，故对这种患者的识别和治疗非常重要的。如图1-2患者的逛医行为；图1-3所示，患者的就医历程。