二、葶苈大枣泻肺汤
【原文汇要】
肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。（11）
肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。（15）
支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。（27）
葶苈大枣泻肺汤方
葶苈（熬令黄色，捣丸如弹丸大）大枣十二枚
上先以水三升，煮枣取二升，去枣，内葶苈，煮取一升，顿服。
【原文释义】
葶苈大枣泻肺汤主治邪实壅滞之肺痈。症见喘不得卧，胸胀满，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞。治当开泄肺气，行水祛饮。方中用葶苈子苦辛寒，入肺开泄肺气之壅闭，通利水道，泻肺中痰水滞留；用大枣汤煮葶苈，以监制其破泄太过，且使顿服猛烈之药力，从容发挥。
【文献概况】
设置关键词为“葶藶大棗瀉肺湯”“葶苈大枣泻肺汤”，检索并剔重后，得到679篇相关文献，其中CBM、CNKI、VIP、WF分别为187篇、454篇、24篇、14篇。初步分类：临床研究174篇（25.6%）、个案经验130篇（19.1%）、实验研究12篇（1.8%）、理论研究283篇（41.7%）、其他80篇（11.8%）。在个案经验文献中，葶苈大枣泻肺汤及其加减方的医案有201则。
【文献病谱】
1.临床研究文献
共涉及9类病症系统、33个病症（表7-4）。
表7-4 葶苈大枣泻肺汤临床研究文献病症谱
西医病症系统中，呼吸系统疾病在病症种类与文献数量上均居首位（图7-4）。各系统病症中，频数位居前列（至少为10）的病症有：肺炎、哮喘、肺源性心脏病、心力衰竭、结核性胸膜炎、癌性胸腔积液。
图7-3 病症（证）种类及文献数量分布图
2.个案经验文献
共有16类病症（证）系统、68个病症（证）、201则医案（表7-5）。
表7-5 葶苈大枣泻肺汤个案经验文献病症（证）谱
续表
按文献病症种类和医案则数多少排序，西医病症系统中，呼吸系统疾病均居首位（图7-5）。各系统病症中，医案数位居前列（至少为10）的病症有：支气管炎、胸膜炎、肺炎、肺源性心脏病。
图7-4 病症（证）种类及医案数量分布图
3.比较研究
临床研究和个案经验文献比较，两者在文献和病症数量上，呼吸系统疾病均居首位，是共有的高频病症系统。在具体病症上，肺炎、肺源性心脏病等是共有高频病症。
【证据分级】
临床研究文献证据
截至目前，葶苈大枣泻肺汤及其加减方临床研究文献证据等级为：B级2篇、C级65篇、D级107篇。详细情况见表7-6。
表7-6 临床研究文献证据等级分布情况
【证据示例】
1.呼吸系统疾病
（1）渗出性胸膜炎
C级证据1篇，D级证据7篇。
葶苈大枣泻肺汤加减配合抗结核药对照单纯抗结核药治疗渗出性胸膜炎在临床显效率方面有优势（C）
任德旺等［1］实施的一项临床随机对照试验，样本量为162例。试验组、对照组各81例。对照组：①异烟肼0.2g，每日3次；利福平0.45g，每日1次；链霉素0.5g，每日2次（肌注）；泼尼松10mg，每日3次。重症者异烟肼改为0.6～0.5g/d和地塞米松10mg一起加入10%葡萄糖500mL中静脉滴注，每日1次。②每周抽胸水2次直至抽不出胸水。③症状好转后再以异烟肼加利福平治疗1～2年，3～4周后渐停激素。试验组在用上法治疗的同时，服用泻肺化瘀汤：葶苈子30g、大枣10枚、桑白皮20g、茯苓12g、桂枝6g、防己5g、黄芪20g、甘草6g、赤芍15g、三棱7g、延胡索5g、五味子12g（捣碎）。每日1剂，水煎服。胸水多且体壮者加甘遂0.2g，枣汤送服，每日1次。两组比较，临床显效率相对危险度（RR）1.42，95%CI（1.08～1.88），P=0.01，有统计学意义（疗效标准：①显效：X线胸透或B超示胸水在2周内消失，相应症状体征基本消失。②有效：胸水在3～5周内消失，相应症状体征基本控制）。
2.循环系统疾病
（1）心力衰竭（未特指）
C级证据1篇，D级证据9篇。
健心力口服液（真武汤、葶苈大枣泻肺汤化裁）配合西药对照单纯西药治疗心力衰竭在临床总有效率方面有优势（C）
王梅等［2］实施的一项临床随机对照试验，样本量为102例。试验组68例，对照组34例。试验组用健心力口服液（含药物及剂量比例为黄芪3，党参3，丹参1.5，葶苈子1.5，熟附子1，茯苓1，白术1，川芎1，地龙1，麦冬1。每瓶100mL，含生药150g），每日50mL，早晚分服。合用西药用量用法：心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级用地高辛0.125mg，每日1次口服；卡托普利12.5mg，每日3次口服；Ⅳ级加速尿20mg，每日1次口服。对照组仅用上述西药治疗。两组疗程均为10天。两组比较，临床总有效率相对危险度（RR）1.33，95%CI（1.06～1.67），P=0.01，有统计学意义（疗效标准：显效，心功能恢复正常或改善Ⅱ级。有效，心功能改善I级）。
3.肿瘤
（1）癌性胸腔积液（肺癌引起）
B级证据1篇，C级证据1篇，D级证据4篇。
加味葶苈大枣泻肺汤配合化疗、胸腔穿刺抽液对照单纯化疗、胸腔穿刺抽液治疗肺癌胸水在临床总有效率方面有优势（C）
孙在典等［3］实施的一项临床随机对照试验，样本量为38例。试验组18例，对照组20例。试验组采用化疗、胸腔穿刺抽液配合复方葶苈大枣泻肺汤：葶苈子30g，大枣30g，苏子30g，车前子15g，桑白皮30g，椒目15g，茯苓30g，黄芪30g，桔梗9g，生白术12g。水煎2次，取药汁300m1，每次150mL，早晚饭后分服。自腔内化疗当日起，连用2周。对照组单用化疗、胸腔穿刺抽液。两组比较，临床有总效率相对危险度（RR）1.43，95%CI（1.01～2.01），P=0.04，有统计学意义（疗效标准：采用上海肺癌协作组发布的《晚期肺癌胸腔积液治疗的疗效评定标准》：显效指治疗后胸腔积液完全吸收，症状消失，胸片和B超检查未见胸腔积液，见效后维持30d以上；有效为积液减少50%以上，症状改善，结合临床，胸片，B超检查证实有效，维持30d以上不需要抽液者；无效为治疗后胸腔积液迅速产生或减少50%以下，治疗30d内必须再次抽液者）。
（2）癌性胸腔积液（未特指）
C级证据10篇，D级证据5篇。
葶苈大枣泻肺汤合五苓散加减配合胸腔内治疗及胸腔穿刺抽液对照单纯胸腔内治疗及胸腔穿刺抽液治疗癌性胸腔积液在临床总有效率方面有优势（C）
陈曦等［4］实施的一项临床随机对照试验，样本量为40例。试验组21例，对照组19例。试验组：中药选用葶苈大枣泻肺汤合五苓散加减治疗：葶苈子12g、桑白皮10g、半夏9g、大枣5枚、猪苓12g、茯苓12g、桂枝6g、车前草24g、白芥子10g、白术12g、白花蛇舌草15g、半边莲15g、薏苡仁24g。胸痛甚者酌加郁金、元胡、白芍、甘草、赤芍、丹参以活血行气缓急止痛；气促甚者酌加旋覆花、苏子、五味子以宣肺降气；低热起伏者酌加金银花、连翘、鱼腥草、败酱草、黄芩以清热解毒；咳血者酌加仙鹤草、黛蛤散、白茅根、藕节、生地炭等以凉血止血；咳痰黏稠者酌加蜜麻黄、淡竹沥、莱菔子以化痰止咳。每日1剂，两周为1个疗程，可连续服药2～4个疗程。同时进行常规胸腔穿刺，每次胸腔内抽取胸水500～2000mL，然后将顺铂100mg溶于0.9%生理盐水40mL、地塞米松10mg胸腔内注射。一般每周抽水及腔内化疗1次，2周为1个疗程。对照组：按上法单纯进行胸腔穿刺抽取胸水及胸腔内治疗。两组比较，临床总有效率相对危险度（RR）1.81，95%CI（1.09～300），P=0.02，有统计学意义（疗效标准：完全缓解：胸腔积液完全吸收，症状消失，持续1个月以上。部分缓解：胸腔积液减少1/2以上，症状明显改善，持续1个月以上。无效：治疗后胸水仍然继续生长，或胸水减少在1/2以下，症状无改善或继续加重者）。
【证据荟萃】
※Ⅱ级
葶苈大枣泻肺汤及其加减方主要治疗肿瘤，如癌性胸腔积液（肺癌引起、未特指）等。
※Ⅲ级
葶苈大枣泻肺汤及其加减方可以治疗呼吸系统疾病和循环系统疾病，如渗出性胸膜炎、心力衰竭（未特指）等。
《金匮要略》原文中以本方治疗邪实壅滞之肺痈，其主要临床表现为胸闷气急、喘而不得卧等。渗出性胸膜炎、心力衰竭（未特指）、癌性胸腔积液（肺癌引起、未特指）等高频病症在某阶段的病机及临床表现可与之相符。临床研究和个案经验文献均支持呼吸系统和循环系统疾病是其高频率、高级别证据分布的病症系统。渗出性胸膜炎已有1项C级证据，至少2项D级证据；心力衰竭（未特指）已有1项C级证据，至少2项D级证据；癌性胸腔积液（肺癌引起）已有1项B级证据；癌性胸腔积液（未特指）已有至少2项C级证据。
※Ⅱ级
加味葶苈大枣泻肺汤配合化疗、胸腔穿刺抽液对照单纯化疗、胸腔穿刺抽液治疗肺癌胸水在临床总有效率方面有优势。
葶苈大枣泻肺汤合五苓散加减配合胸腔内治疗及胸腔穿刺抽液对照单纯胸腔内治疗及胸腔穿刺抽液治疗癌性胸腔积液在临床总有效率方面有优势。
※Ⅲ级
葶苈大枣泻肺汤加减配合抗结核药对照单纯抗结核药治疗渗出性胸膜炎在临床显效率方面有优势。
健心力口服液（真武汤、葶苈大枣泻肺汤化裁）配合西药对照单纯西药治疗心力衰竭在临床总有效率方面有优势。
【参考文献】
［1］任德旺，韩海俊.泻肺化瘀汤加西药治疗渗出性胸膜炎81例［J］.中国医刊，1995，30（7）：52.
［2］王梅，岳金明，翟理黄，等.健心力口服液治疗充血性心力衰竭68例［J］.中国中西医结合杂志，1997，17（10）：580.
［3］孙在典，张爱琴.复方葶苈大枣泻肺汤合用顺铂治疗肺癌恶性胸腔积液38例［J］.浙江中医学院学报，2005，29（2）：21-22.
［4］陈曦，戴西湖，陈樟树，欧阳学农.中西医结合治疗恶性胸腔积液临床观察［J］.中国中西医结合杂志，2001，21（1）：68.