第四章 疟病方
一、鳖甲煎丸
【原文汇要】
病疟，以月一日发，当以十五日愈，设不差，当月尽解，如其不差，当云何？师曰：此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。（2）
鳖甲煎丸方
鳖甲十二分（炙） 乌扇三分（烧） 黄芩三分 柴胡六分 鼠妇三分（熬） 干姜三分 大黄三分 芍药五分 桂枝三分 葶苈一分（熬） 石苇三分（去毛） 厚朴三分 牡丹五分（去心） 瞿麦二分 紫葳三分 半夏一分 人参一分 䗪虫五分（熬） 阿胶三分（炙） 蜂窠四分（炙） 赤消十二分 蜣蜋六分（熬） 桃仁二分
上二十三味为末，取鍛竈下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药，煎为丸，如梧子大，空心服七丸，日三服。
《千金方》用鳖甲十二片，又有海藻三分、大戟一分、䗪虫五分，无鼠妇、赤消二味，以鳖甲煎和诸药为丸。
【原文释义】
鳖甲煎丸主治病疟延迁过久，反复发作，正气渐衰，疟邪假血依痰，结成癥瘕，居于胁下而成疟母。症见疟病不愈，胁下痞块。治当寒热并用，攻补兼施，行气化瘀，除痰消癥，杀虫止疟，急治之。方中用鳖甲入血分软坚散结，化癥块，除寒热；佐以乌扇（即射干）、桃仁、丹皮、芍药、紫葳、硝、黄，祛瘀通滞；协以鼠妇、虫、蜂窠、蜣螂，则消坚杀虫治疟之效更著；葶苈、石苇、瞿麦利水道；柴、桂、夏、朴、苓、姜，理气机，调寒热；人参、阿胶，补气血；灶中灰主治癥瘕坚积，清酒能行药势。本方后世亦多用治其他原因所引起的癥瘕，唯体虚者不宜单用久用。
【文献概况】
设置关键词为“鱉甲煎丸”“鳖甲煎丸”，检索并剔重后，得到605篇相关文献，其中CBM、CNKI、VIP、WF分别为26篇、508篇、15篇、56篇。初步分类：临床研究66篇（10.9%）、个案经验24篇（4%）、实验研究169篇（27.9%）、理论研究234篇（38.7%）、其他112篇（18.5%）。在个案经验文献中，鳖甲煎丸及其加减方的医案有30则。
【文献病谱】
1.临床研究文献
共涉及8类病症系统、16个病症（表4-1）。
表4-1 鳖甲煎丸临床研究文献病症谱
西医病症系统中，肿瘤在病症种类上居首位，消化系统疾病在文献数量上居首位（图4-1）。各系统病症中，频数位居前列（至少为5）的病症有：肝硬化、肝纤维化、肝癌、病毒性肝炎。
图4-1 病症（证）种类及文献数量分布图
2.个案经验文献
共有9类病症（证）系统、15个病症（证）、30则医案（表4-2）。
表4-2 鳖甲煎丸个案经验文献病症（证）谱
续表
按文献病症种类和医案则数多少排序，西医病症系统中，消化系统疾病均居首位（图4-2）。各系统病症中，医案数位居前列（至少为4）的病症有：肝硬化、肝癌、前列腺增生。
图4-2 病症（证）种类及医案数量分布图
3.比较研究
临床研究和个案经验文献比较，两者在文献和病症数量上，消化系统疾病均居前列，是共有的高频病症系统。在具体病症上，肝硬化、肝癌等都是共有高频病症。
【证据分级】
临床研究文献证据
截至目前，鳖甲煎丸及其加减方临床研究文献证据等级为：B级2篇、C级38篇、D级26篇。详细情况见表4-3。
表4-3 临床研究文献证据等级分布情况
续表
【证据示例】
1.消化系统疾病
（1）肝纤维化
C级证据13篇，D级证据2篇。
鳖甲煎丸联合门冬氨酸钾镁对照丹参注射液治疗肝纤维化在降低肝纤维化血清学指标方面有优势（C）
王爽等［1］实施的一项临床随机对照试验，样本量为60例。试验组30例，对照组30例。试验组予注射用门冬氨酸钾镁2g，溶于5%葡萄糖注射液500mL，日1次，静点，治疗期间联合鳖甲煎丸3g，日3次，口服，疗程30天。其中，鳖甲煎丸组方：炙鳖甲12分，桃仁2分，柴胡、熬蜣螂各6分，炮乌扇、黄芩、熬鼠妇、干姜、大黄、桂枝、石韦、去毛厚朴、瞿麦、紫葳、阿胶各3分，炙蜂窠4分，赤硝12分，芍药、牡丹皮、熬虫各5分，人参、半夏、葶苈各1分。对照组予丹参注射液250mL，日1次，静点，疗程30天。两组比较，血清透明质酸（HA）改善值加权均数差（WMD）54.14，95%CI（29.76～78.52），P＜0.0001；层黏蛋白（LN）改善值加权均数差（WMD）101.30，95%CI（79.95～122.65），P＜0.00001；Ⅲ型前胶原（PCⅢ）加权均数差（WMD）72.79，95%CI（67.32～78.26），P＜0.00001，均有统计学意义。
鳖甲煎丸对照丹参注射液联合强力宁治疗肝纤维化在降低肝纤维化血清学指标方面有优势（C）
赵治友等［2］实施的一项临床随机对照试验，样本量为80例。试验组40例，对照组40例。鳖甲煎丸组所用药物为杭州胡庆余堂生产的鳖甲煎丸，用法为每次3g，3次/日，口服，疗程为3个月；对照组用丹参16mL、强力宁200mg加入10%葡萄糖液静脉滴注，1次/d.疗程为3个月。两组比较，血清透明质酸（HA）改善值加权均数差（WMD）159.90，95%CI（121.92～197.88），P＜0.00001；层黏蛋白（LN）改善值加权均数差（WMD）35.50，95%CI（25.99～45.01），P＜0.00001，Ⅲ型前胶原（PCⅢ）加权均数差（WMD）48.60，95%CI（37.74～59.46），P＜0.00001，均有统计学意义。
（2）肝硬化
C级证据4篇，D级证据7篇。
逍遥散合鳖甲煎丸化裁对照西药护肝对症疗法治疗肝硬化在临床总有效率方面有优势（C）
万志强［3］实施的一项临床随机对照试验，样本量为60例。试验组32例，对照组28例。试验组采用逍遥散合鳖甲煎丸化裁，每日1剂，3个月为1个疗程；对照组用西药护肝等对症治疗。两组比较，临床总有效率相对危险度（RR）1.48，95%CI（1.04～2.10），P=0.03，有统计学意义［疗效标准：临床治愈：症状及并发症消失，4项指标（血浆白蛋白、血清胆红素、PT、ALT）基本正常。显效：症状及并发症消失，4项指标中有3项基本正常。有效：症状及并发症明显好转，4项指标中有1～2项改善］。
（3）肝硬化伴腹水
C级证据2篇，D级证据2篇。
鳖甲煎丸配合中西医结合疗法对照西医疗法治疗肝硬化伴腹水在临床总有效率方面有优势（C）
郑敬文等［4］实施的一项临床对照试验，样本量为118例。试验组78例，对照组40例。对照组主要选用药物：口服复合维生素B、水飞蓟宾、肌苷及利尿剂螺内酯40～80mg，每日3次（或氨苯蝶啶），双氢克尿噻50～100mg/d或/和呋塞米40～60mg（间断应用）。抗乙肝免疫核糖核酸2mg，隔日1次，肌注，连用2～3个月。静脉输注10%GS250～500mL加能量合剂、维生素C、氯化钾，支链氨基酸250mL，每日1次，连用4周或以上，部分病人输血浆或人血白蛋白，少数顽固性腹水行腹腔内注射多巴胺和呋塞米或自身腹水直接回输或放腹水与补充蛋白疗法。试验组在对照组治疗基础上（西药利尿剂应用不超过1周），用自拟益气活血利水汤加减：生黄芪、丹参、益母草、泽泻、茯苓各30g，生白术18g，地龙10g，沉香6g，车前子30～60g。水煎服，每日1剂。肝郁气滞型加柴胡、郁金；脾虚湿困型加草果、砂仁；肝肾阴虚型加枸杞子、女贞子；瘀血型加茜草、红花、当归；总蛋白降低，白、球蛋白倒置加阿胶，同时服乌鸡白凤丸9g，每日2次。腹水消退后用鳖甲煎丸9g，每日2次，连服3个月。两组比较，临床总有效率相对危险度（RR）0.60，95%CI（0.43～0.85），P=0.004，有统计学意义［疗效标准：参照国家中医药管理局1994年制定的肝硬化腹水（水臌）的疗效标准拟定。30天内肝功能基本恢复正常，症状消失，B超检查腹水消失，脾大接近正常或正常为显效。45天内肝功能有改善或接近正常，症状明显好转或基本消失，B超示腹水可疑或少量，脾大有不同程度回缩为有效。45天以上症状改善不明显，肝功能无好转或恶化为无效］。
2.某些传染病和寄生虫病
（1）乙肝合并肝纤维化
C级证据7篇。
鳖甲煎丸配合护肝西药对照单纯护肝西药治疗慢性乙肝合并肝纤维化在临床总有效率方面有优势（C）
陈瑞玉等［5］实施的一项临床随机对照试验，样本量为118例。试验组60例，对照组58例。对照组服用常规护肝、降酶药物等对症治疗。试验组在对照组基础上口服鳖甲煎丸（杭州胡庆余堂有限公司生产，批号020602），每天3次，每次3g。2组疗程均为6个月。结果：试验组总有效率为86.7%；对照组为60.3%。两组比较，临床总有效率相对危险度（RR）1.44，95%CI（1.14～1.81），P=0.002，有统计学意义［疗效标准：参照《病毒性肝炎防治方案（试行）》。显效：临床症状、体征明显改善，肝功能正常，纤维化指标中有两项下降40%；有效：症状、体征基本改善，肝功能下降60%以上，纤维化指标中有两项下降≥30%；无效：所有指标均无明显改善］。
3.肿瘤
（1）肝癌
B级证据1篇，C级证据2篇，D级证据5篇。
鳖甲煎丸配合西药对症支持治疗对照单纯西药对症支持治疗治疗晚期肝癌在改善肝癌免疫球蛋白指标方面有优势（C）
李海强［6］实施的一项临床随机对照试验，样本量为62例。试验组31例，对照组31例。两组均常规予甘草酸二胺注射液、门冬氨酸注射液及促肝细胞生长素注射液等护肝降酶，有黄疸时加用茵栀黄注射液；对于血清蛋白低于30g/L者，均适当输注白蛋白或血浆制剂；有腹水时口服螺内酯、双氢克尿噻等利尿剂；并发腹膜炎时选用第三代头孢菌素或喹诺酮类抗生素。试验组加用鳖甲煎丸（药物为杭州胡庆余堂生产），用法为每次3g，每天3次，口服，疗程1月。两组比较：免疫球蛋白IgG加权均数差（WMD）1.41，95%CI（0.37～2.45），P=0.008，有统计学意义。
【证据荟萃】
※Ⅱ级
鳖甲煎丸及其加减方主要治疗消化系统疾病、某些传染病和寄生虫病、肿瘤，如肝纤维化、肝硬化、肝硬化伴腹水、乙肝合并肝纤维化、肝癌等。
《金匮要略》原文中以本方治疗疟疾日久，邪与痰血结于胁下疟母之证，其临床主要表现为胁下癥瘕、痞结等。肝纤维化、肝硬化、肝硬化伴腹水、乙肝合并肝纤维化、肝癌等高频病症在某阶段的病机及临床表现可与之相符。临床研究和个案经验文献均支持消化系统疾病是其高频率、高级别证据分布的病症系统。另外某些传染病和寄生虫病和肿瘤亦有高频率证据分布。肝纤维化、肝硬化、肝硬化伴腹水、乙肝合并肝纤维化、肝癌均已有至少2项C级证据。
※Ⅱ级
鳖甲煎丸联合门冬氨酸钾镁对照丹参注射液治疗肝纤维化在降低肝纤维化血清学指标方面有优势。
鳖甲煎丸对照丹参注射液联合强力宁治疗肝纤维化在降低肝纤维化血清学指标方面有优势。
逍遥散合鳖甲煎丸化裁对照西药护肝对症疗法治疗肝硬化在临床总有效率方面有优势。
鳖甲煎丸配合中西医结合疗法对照西医疗法治疗肝硬化伴腹水在临床总有效率方面有优势。
鳖甲煎丸配合护肝西药对照单纯护肝西药治疗慢性乙肝合并肝纤维化在临床总有效率方面有优势。
鳖甲煎丸配合西药对症支持治疗对照单纯西药对症支持治疗治疗晚期肝癌在改善肝癌免疫球蛋白指标方面有优势。
【参考文献】
［1］王爽，卢秉久.门冬氨酸钾镁联合鳖甲煎丸抗肝纤维化临床观察［J］.辽宁中医药大学学报，2007，9（4）：127.
［2］赵治友，姚真敏，钟庆平，等.中药鳖甲煎丸抗肝纤维化作用的临床研究［J］.中西医结合肝病杂志，2001，11（3）：136-137.
［3］万志强.逍遥散合鳖甲煎丸化裁治疗肝硬化60例临床观察［J］.江西中医药，1998，29（6）：28.
［4］郑敬文，时德廷.中西医结合治疗肝炎后肝硬化腹水78例［J］.新中医，1998，30（10）：34-36.
［5］陈瑞玉，贺松其，程旸，等.鳖甲煎丸治疗慢性乙型肝炎肝纤维化疗效观察［J］.新中医，2011，43（03）：34-35.
［6］李海强.鳖甲煎丸对晚期原发性肝癌免疫功能及血液流变学的影响临床观察［J］.中华实用中西医杂志，2008，21（4）：347-350.