二 生物学和医学视角中的人口老龄化
在选择你的父母时可得小心了。
安东尼·史密斯
（Anthony Smith，畅销书《身体》的作者）
在过去的几十年中，科学家们取得了一系列重大研究发现，帮助我们更好地从生物学的角度来了解老龄化。[17]我们深入了解多方面内容，包括影响寿命的基因、潜藏在老龄化过程之后的细胞与分子机制，以及能够影响个体晚年生命轨迹的环境与生活要素。[18]
人的身体是由无数的细胞所组成的，它们是构成组织和器官的基石。细胞的新陈代谢贯穿生命的全过程，随着我们变老，这一过程逐渐减缓。体内细胞和组织会受到外界影响（例如放射线、寄生虫、紫外线等）而损伤，由此，细胞的数量会逐渐减少。一般来说，细胞是可以分批更新的——但如果这一过程没有在特定时间内完成，细胞就会逐渐衰退并彻底死亡。[19]
细胞的生命周期因细胞的类型和物种而有所不同。物种的生命周期和“海弗里克极限”有关：细胞只能分裂有限的次数，当达到既定阶段时，细胞便会进入预设好的死亡阶段（凋亡，apoptosis）。[20]凋亡也是一种有益的过程，它能够消灭不需要的、受感染的或者有缺陷的细胞。如果凋亡受到抑制，可能导致细胞不受控制地增长，并形成肿瘤。
媒体经常会报道一些轰动而振奋人心的新闻，说又发现了长寿基因云云。这类报道可能使人坚信人类寿命受到个别基因（以及染色体端粒）的控制。这也使人们倾向于希望能够活得更久一些，如果长生不老实现不了的话。[21]生物学家们越来越肯定没有什么长寿基因或者衰老基因，当然，也有特定的基因在衰老和寿命中起着重要作用，它们能够增强体细胞的自我维护功能，修复并支持免疫系统。[22]
毫无疑问，老化是一种多基因的遗传过程，究竟哪些基因控制生长，哪些控制衰老，我们还不得而知。基因在我们分析老龄化进程时会彰显其影响力，因此，不应把基因影响视作基因污染，而应当从人类多样性的角度来看待。
身体衰老的原因是因为细胞会衰老，细胞的衰老主要是由于细胞分裂的次数是有限的。最终，我们所有的细胞都会老去并死亡。[23]每个人能活多久取决于我们出生的那一刻，多种细胞在多个生命过程中所发挥的综合作用（在胎儿期，“老化”速度是最快的），[24]这一过程的产物对环境要素非常敏感，并使基因和环境效果的相互依存变得更加复杂。[25]
毋庸置疑，从科学的角度来看，老龄化是一个不可避免、不可逆转的，包含了所有器官变化的过程。这一过程是连续的，各种变化会越来越明显：人每天变老的迹象可以说微乎其微，但这种退行性的过程是循序渐进且不中断的。人类器官的累积性、发展性的变化是由特定器官的功能逐渐衰退所造成的，或者说萎缩（当我们变老时，我们身体完整性每年下降1%）。
尽管无法判明基因究竟能够在多大程度上影响我们的生命，我们依然可以对环境要素产生影响。尽管我们不会停止老化，但我们可以延缓这一过程，至少使它更为和谐一些。
老龄化并不是单一的，而是多个过程的集合，我们现在也知道这一过程是可控且可调整的。[26]研究表明老年人的大脑情况比理论计算值要好。由于大脑具有弹性特征，无数新的神经元连接逐渐建立起来。从生理学角度来看，老龄化所导致的器官、组织和系统的衰老是渐进性的，这也展示了身体资源的储备和开销以及它的功能系统。
基于以上所有内容，我们由此可以推断生物学意义上的老化（衰老）是：
1.一种自然的，由基因所导致的改变，并引起细胞、组织和器官的退化（后果：组织结构和功能的解体）；
2.身体发展与成熟的另一阶段——这一阶段包含了免疫系统、神经系统和荷尔蒙系统的变化；
3.由于身体内缺少代谢酶，致使多种维护性功能失效并产生累积效应，并最终导致功能退化；
4.疾病/伤残的累积效应。
值得一提的是老龄化同样是一项个体过程，因此：
1.并非所有人都会经历以上所提到的各种变化及结果；
2.并非所有人都会在同一个体生命阶段以同样的方式衰老；
3.对65～90岁的人群而言，其老龄化的进程、深度和变化程度比30～40岁的人群要明显得多；
4.青年人和老年人之间最大的差别主要体现在机能系统的互动方面；
5.并非所有的功能性转变都是由老龄化造成的——其中有些是病理学的原因，也有些是因为过度使用/使用不足（生活方式）所导致；
6.大多数老年人都有预算储备金的支持，以满足日常生活所需。
由此，生理的老化虽然不可避免，但也是正常的和健康的；不过因为事实上老龄化还常常包括了病理学的内容，而人们对其日常的医学实践仍知之甚少，所以它还只是个模型。[27]老龄化和中年期的影响延续甚至是青年时期都有关联。在综合考虑个体生活模式、自然和社会环境的基础上，我们认为大多数健康问题可能都是由生活环境长期欠佳所导致的。
有鉴于此，老年期的到来比我们预想的要早，而且也具有病理学的特征。必须区分首要变化和次要变化的不同之处，首要变化主要是正常的、生理性的改变，而次要变化主要是由疾病所导致的而且是不可逆的。因此，越来越多的老年学者开始采用二元的视角来分析老龄化：
1.把老龄化视为非疾病状态，不过这种状态也很容易被与年龄有关的疾病所打破；
2.把老龄化视为一种几乎不会遭遇疾病风险的高度功能化的状态，这也是对因非年龄有关的疾病所带来的病理性老龄化进行反驳（见图1）。
这些研究视角为推进研究良好老龄化的标准与影响要素和确定研究方向奠定了基础。比如，世界卫生组织开发了一种被称为残疾调整型寿命（a disability-adjusted life year，DALY）的评价体系——它能够计算在疾病、残障或早逝基础上所形成的预期寿命，这种体系也针对正常衰老或在病痛中衰老的人群而采取多种干预目标。
次要老龄化（病理性的老龄化）可能因多种原因而加速，比如饮食习惯不良、电离辐射、心理压力、成瘾与恶习、久坐不动、噪音、震动、微观环境、小气候恶化等。
生理学意义的老化的双重特征使得诊断分析流程相当困难。一方面，疾病症状可能被医生解读为正常老龄化的一段过程（未能做出全面诊断[28]）。另一方面，更糟糕的是，医生把正常老龄化视作疾病现象（过度诊治）。
图1 老龄化的类型
资料来源：作者整理。
有两项重要事实导致老年人出现病理性症状并加速老化的过程，不容忽视：
1.基因遗传的疾病受到环境因素影响；
2.老年人的免疫功能下降，因此身体器官保持平衡稳固的能力下降。
因此，如果我们推断老龄化是一种基因性的过程，也是环境对器官累加效应的体现，那么下列内容就相当重要了：
1.我们从父母所继承的基因的潜在方面；
2.我们每天赖以生存并逐渐变老的环境；
3.生命的质量，而不仅仅是生命的长短。
尽管老年并不是一种疾病，老龄化依然会增加患病的可能性。老年人健康问题实质上受到如下要素的影响：[29]
1.受到严重疾病的困扰，康复更加缓慢；
2.多种疾病阻止功能的恢复，使得治病目标不再是康复，而单纯是维持现状；
3.单种疾病或者多种疾病出现的频率和持续时间；[30]
4.身体器官的组成和功能的转变——这通常会导致器官损伤并影响功能的独立性；
5.对疾病和药物治疗效果的反馈较弱，这一点需要强调；
6.营养不良所导致的问题——食欲不佳、掉牙、味觉障碍、消化不良，还包括一些经济层面的困难和孤单寂寞，从而使老年人不愿认真对待饮食；
7.事故与伤病[31]正快速成为导致老年死亡与残疾的主因——其原因主要是视力和听力损伤、反应能力下降、环境中的人为因素导致行走愈发困难，也包括家庭环境的原因（室内照明不佳、地板湿滑或不平、危险之处未做标明或标识不清等）。
事实上的虐待，即无形疾病或后期依赖性（奥地利老年学家罗森梅尔称之为后期自由），对这一问题美国人的认识比欧洲人要清楚得多。老年人饮酒（尤其是老年男性）主要是为了应对环境改变，减轻由抑郁、失眠或者身体问题而导致的心理压力或情绪失常，而酗酒也有可能是因住院、入住养老院，或者经济与家庭问题所导致。医生们通常没有意识到这些问题——他们对老年患者的酗酒史的忽略，影响了他们对老年人所患疾病做出正确诊断。老年人酗酒率看起来如此之低，其实是因为年轻酗酒者死亡率更高所导致，或者是由于家丑不可外扬，或者是由于医疗的原因或外界因素的原因（比如在医院、养老院、家中等）而抑制住了酗酒。[32]
药物成瘾——众所周知，老年人是药物的主要消费者，不过越来越多的研究揭示摄入成瘾性药物的老年人和对药物上瘾的老年人数量都在不断增加。雪上加霜的是，既酗酒又对药物上瘾的老人数量也在不断增长（主要因为摄入抗抑郁药物的女性老人越来越多）。[33]
自杀正成为老年人的主要死因之一[34]——高龄老人的自杀数量（主要是女性）占自杀老人总体的25%。[35]
老年人自杀的主要原因包括如下多个方面：
——抑郁；
——逃避的倾向（退缩）；
——哀伤（特别是在丧偶后的一年中自杀的概率很高——男性老人在丧偶后，自杀的概率会增至四倍）；
——社会隔离（寡居，独居等）；
——因某种原因期盼自己的死亡早日到来；
——组织与完成行为有困难；
——感到无助；
——禁锢性反应；
——躯体失常；
——为避免使家庭因长期负担照护治疗费用而陷入经济危机；
——缺少继续活下去的理由，生活乏味、没有乐趣、缺少目标；
——感到生命没有价值，缺少自尊；
——器官失常；
——睡眠不规律（噩梦频发等）。
做出自杀的决定有可能很快，但也可能被推迟（因饮食、药物、治疗、医生诊断等而打消此念头，也可能因危险行为、严重酗酒等而加快准备自杀的进程）。大量证据表明老年人的自杀倾向和老年人对自身的主观评价有关，同时也包括对未来的消极评价，而不是基于疾病、残障、婚姻状况、退休和隔离等客观情况。[36]
在大多数情况下，我们很难辨明正常老龄化与老年疾病之间的差异，老年人可能不时地调整他们对自身健康状况的评估，并将某些疾病症状视作老龄化的正常表现，由此他们对疾病的耐受力增强，而由疾病所导致的焦虑（反正我快死了）反倒被忽视了，等等。
近年来的研究表明，尽管健康自评的标准是不确定的，但比起医学诊断它倒是并不算坏，在评判自身健康状况时能发挥作用，特别是对老年人而言。有大量证据表明健康与情绪的自评状况，相比慢性疾病，对老年人的身体功能所产生的影响更大。[37]
身体功能的诊断首创于上世纪60年代，其评判标准有如下几个方面：
1.通过名为功能年龄的质量标准——基于与日历年龄的比较，可以比较不同个体的身体功能；
2.测量日常生活（Activities of Daily Living ，ADL）能力——该量表主要用来测量患慢性疾病的病人的康复情况，同时也作为封闭式养老机构对入住老人进行分类的重要标准。随着该表的不断改进，它已成为公认的辅助性治疗评判工具，在评判失能或半失能老人的照护开支方面非常有用。[38]
在多国大量代表性研究和功能性研究的基础上，我们可以得到如下结论。
1.身体功能随着年龄增长而下降，尽管如此，发达国家近半数的老人在从事日常生活相关活动方面鲜有阻碍。
2.老人在70～75岁会对做家务与从事交通运输工作感到力不从心，[39]75岁之后，老人会在个人卫生、做饭、自己吃饭、穿衣服与从事室外活动（购物、办公等）等方面存在困难。更进一步说，几乎近半的85岁及以上的老人都需要外界的帮助。
3.女性老人的能力，特别是80岁以上的女性老人，比男性老人要差——不过，也有研究表明尽管女性的生活能力更差，她们却极少向外界寻求帮助。
4.在大多数国家，老年女性比男性活跃程度更低，且更容易出现孤单寂寞问题。
5.老年期常常与感知功能的残障相伴——针对欧洲的研究表明五到六成的老年人有听力问题，三到五成的老人有阅读困难。
6.随着人变老，身体行动能力会逐渐下降，且人的重心会变得不稳。
7.在高龄老年群体中，大多数人身体反应能力会下降，做事比以前慢，行动能力下降，身体协调性变差。
8.在85～89岁年龄段的老人中，三到五成的老人咀嚼存在困难。[40]
在思考对老年人提供最有效的照顾时，我们不能忽视经济层面的障碍，以及因为资源的有限性[41]而导致人们在采取各种方式满足高龄老人的需求时，出现道德困境。
在制定老龄项目方面经验比较丰富的国家，已经注意到如下要素会影响政策执行的效果。
1.全球的经济学家（大多数是会计人员），都反对进一步丰富老年照护的形式和内容（特别是预防性的内容），他们认为老年人：
——占据了医院40%的病床位（特别是急救床位，所以急救有时也被称为老年紧急服务）；
——消耗25%的处方药；
——消耗30%的政府开支，退休后老人的医护费用是年轻患者的三倍。[42]
2.负责公共财政的官员会质疑花费这么多钱，而效果却不明显，这究竟是否值得。
3.医疗技术的发展与专业化的推进，导致在健康照护过程中出现人伦道德败坏与去人性化等问题——这一问题随治疗的虚无主义而变得愈发严重，并在某些医护人员的行为中加以体现。[43]
4.从事家务工作、帮助与照护老年人或残疾人的工作人员，其较差的工作状况（薪水低、得不到尊重、工作困难乏味、疲劳的风险）导致相关人手短缺，且选择该类工作的意愿不高。由此导致照顾者培训费用的增加，而对接受照顾者施虐的风险增加。
5.在涉及老年照护的方式和资源背后，常常存在着公开的政治性与纯粹的经济性动机，专家在面对这一现象时常出现无助感。[44]
在为潜在的服务接受者寻找尽可能廉价且多样性的照护服务时，在老龄照护体系中留存有大量的相关资源，即24小时全天候的养老院。几年前，北欧的专家对在此类机构中养老的成本进行了计算，认为这一数值等同于一年中每天在家接受3小时的照护服务，或者2小时的机构照护服务。[45]
基于以上老年学研究发现可知，尽管老年人处在慢性疾病的状态之中，他们中大多数人——即便是高龄老人——认为自己的健康状况不错。由此，我们可以推断有很多身体功能正常的老人，从医学诊断的角度来说并不健康[46]——如果我们考虑资源分配的正确性，以及老龄化项目的有效性，就很有必要区分不同类型的老年人，并估算每种类型的人数，包括：
1.健康与独立的老年人，该群体只需要定期进行医护检查；
2.健康与独立的老年人，但该群体需要一定的帮助，比如行走方面的帮助；
3.患有慢性疾病的残障老人，需要接受持续性的照护服务；
4.患有慢性疾病的残障老人，需要持续的、专业的照顾（医护服务），为预防疾病恶化，需住院治疗（禁锢的风险增加）。
本章所讨论的内容，主要是为了说明人们的寿命并不主要由生物要素所决定，特别是在生命的最后阶段。在老年后期保持躯体的健康其实并不特别重要，更关键的是在社会与文化要素的影响下保持幸福感。老龄化过程最关键的不仅是延长寿命，生活质量同样重要[保罗·巴尔特斯（Paul Baltes）称之为共同进化]。
老龄化与死亡是不可避免的。在不愿接纳这两项不可避免的事实时，人们也在对老年期究竟有多长且究竟有多让人心烦进行深入思考，同时也在探寻是否有办法让这生命的最后阶段显得有尊严并令人满意。因此，从宏观上把控老年人的健康与能力状况，并考虑他们的社会地位、基础资源以及他们的晚年生活的组织结构，也就尤为重要了。