第6章 胃肠病病证理论(5)
六、国医大师朱良春
朱良春主任医师为现代著名中医学家，临床经验丰富，总结其经验的《朱良春用药经验》一书记载了他的实践经验，现以胃病常见症状：疼痛、出血、积滞（包括肿瘤、梗阻）、胃下垂四大症状阐述朱老的经验用药。
1.疼痛
蒲公英，能够清胃定痛，又可化湿。清·王洪绪《外科证治全生集》认为：“炙脆存性，火酒送服，疗胃脘痛。”近贤章次公治疗胃溃疡，具小建中汤证，恒以汤中加入蒲公英30g，疗效甚高。朱师在总结前人经验基础上，结合切身体会，指出：“蒲公英的镇痛作用，不仅在于它能清胃，还在于它能消瘀，凡胃脘因瘀热作痛，用其最为相宜。而胃溃疡之疼痛，配合养胃之品，又可奏养胃消瘀，镇痛医疡之功，如能选用其根，晒干研末吞服，效尤佳良。”（《朱良春用药经验》第84页，下称《经验》）故凡火热所致胃脘疼痛，用之颇著，一般蒲公英用量在30g左右。此外，现代研究表明蒲公英有抗幽门螺杆菌的作用。
枸杞子滋肾养肝，润肺养胃，专疗阴虚胃痛。王好古说：“主心病嗌干，心痛”。此处言心，泛指胃脘，这是枸杞子治疗胃痛之滥觞。本品对胃阴不足或肝气横逆犯胃之胃痛，用之颇效。溃疡病及慢性萎缩性胃炎而见口干、苔少舌红，脉弦细者，均可加重枸杞子用量，收效甚佳，患者也易接受。用法上，此品可以配伍煎服或每次10g，咀服或烘干研末吞服，一日二次，食前服。（《经验》第39页）。
仙灵脾又名淫羊藿，为朱老擅用之品，谓：“仙灵脾温而不燥，为燮理阴阳之佳品”。曾用大剂量仙灵脾（20～30g）配合高良姜、荔枝核治疗多年之胃寒痛，取其益火生土之意（《经验》第47页）。八月札，功擅理气和胃，故常用于肝郁气滞所致之胃痛，此品不但理气不伤气，而且有开胃进食之功，实为胃肠病之妙品，朱老常配伍应用以止胃痛（《经验》第157页）。
2.出血
半夏，经朱老多年临床实践，对此药别有心悟，他说，半夏治吐衄诸症，不仅仅在于能降胃气，其本身即有良好的消瘀止血作用。因此，若胃气逆行，冲气上干，气逆则血逆，吐衄之疾即起，吐衄多从伤胃论治，以降胃消瘀为第一要义。（《经验》第6页）。朱老曾治一女患者，胃溃疡出血、呕吐、疼痛，处方即予法半夏12g，赭石18g（先煎），杏仁泥12g，杭白芍12g，马勃5g，木蝴蝶5g，赤石脂12g。一剂痛定、呕平、血止，效如桴鼓。（《经验》第7页）。
地榆，凉血止血，护膜治胃，朱老从地榆治疗水火烫伤效果卓著中获得启发，触类旁通，巧妙将本品移用于消化性溃疡之胃痛及上消化道出血之呕血、便血的治疗中。他认为，地榆不但长于清热凉血、收敛止血，而且对溃疡病的壁龛有护膜疗疮之功，不但可在出血时服用，尚可作为溃疡病的常规治疗药物。（《经验》第143页）。朱老曾治赵某，男，42岁，胃痛呕吐量多盈盂，色紫成块，用生地榆45g，水煎服，4剂后，改用生地榆60g，玄胡索30g，海螵蛸30g，共研细末，每服3g，每日3次，食前服，4个月后，患者做钡餐检查，壁龛消失。（《经验》第104页）。
3.积滞（包括肿瘤、梗阻）
五灵脂活血化瘀，降浊气而和阴阳，朱老认为：“五灵脂入血分而行营气，能降浊气而和阴阳，它的多种作用即可据此引申和参悟。”言简意赅，一语中的，发人深省，因此凡胃中积滞不消者常可用之，如《严氏济生方》配玄胡索、莪术、高良姜、当归，以治“急心痛、胃痛。”殆取其行营消瘀之功。故朱老认为：“凡痰瘀交阻，宿食不消，浊气塞，而致腹痛撑胀，此药悉可选用。”浊气降，阴阳和，升降复，所以凡胃病用此多有防止肿瘤发生之功。（《经验》第19页）。决明子，有清肝、和胃、通便、明目之功。朱老认为其为治疗消化性溃疡的效药，用之大便畅顺，肝火得平，中焦得安，故常作为治疗胃中积滞之佐品（《经验》第25页）。
黄芪配莪术不仅可治慢性胃炎，并能消癥瘕积聚。名医张锡纯用黄芪、党参配三棱、莪术，并说：“参、芪能补气，得三棱、莪术以流通之，则补而不滞，而元气愈旺。元气既旺，愈能鼓舞三棱、莪术之力以消癥瘕，此其所以效也。”朱老对此医论颇为赞赏，并加发挥运用，他尝用生黄芪20～30g，莪术6～10g为主治疗慢性萎缩性胃炎。若以化瘀为主可用至15g，亦可加入桃仁、红花、当归、地鳖虫；解毒消癥常伍三七、白花蛇舌草、虎杖、蜈蚣。朱老指出：“黄芪能补五脏之虚，莪术善于行气、破癖、消积。莪术与黄芪同用，可奏益气化瘀之功，病变往往可以消弭于无形。”故二者配伍常用于胃肿瘤的治疗（《经验》第33页）。阿魏既可内服也可外用，朱老分别拟订内服、外治方药以消脘腹中癥积（《经验》第72页）。
4.胃下垂
苍术，辛苦温，为燥湿健脾，解郁辟秽之要药。朱老受许叔微苍术丸治“囊癖”之启迪，遂用苍术饮治胃下垂，竟效如俘鼓。胃下垂为西医所称，中医谓：胃缓。盖脾虚之证，运化失健，势必挟湿，湿浊不化，则清气不升，故胃下垂。欲治此疾，必当先化其湿浊。用苍术最切病机。朱老经验以每日20g泡茶饮服，服后无伤阴化燥之弊，且助胃气而使脾能散精，故体有胃下垂之胃病，恒用苍术（每日20g）治疗颇能见功。（来源文献作者：黄汉良，胡再永）
七、国医大师周仲瑛
周仲瑛教授为全国首届国医大师、第五批全国老中医药专家学术经验指导老师，博士研究生导师。周教授在临床实践中积累了丰富的经验，现对其治疗晚期胃癌经验作一介绍。
（一）对晚期胃癌病机治法的认识
1.癌毒致病，湿热蕴结，痰瘀阻络，正气耗损
胃为六腑之一，主通降，喜润恶燥，其主要生理功能为受纳，腐熟水谷。多种因素直接或间接作用于胃，久久不除，其生理功能持续性受损而不能修复，久而化毒，导致胃癌。针对胃癌这一恶性肿瘤病因的复杂性，周仲瑛老师认为癌病为患，必夹毒伤人，提出“癌毒致病”的概念。他认为癌毒属于毒邪之一，是在内外多种因素作用下，人体脏腑功能失调的基础上，产生的一种对人体有明显伤害性的病邪。癌毒是一种特异性致病因子，最终导致癌症的发生，癌毒具有增生性、流注性、顽固性、难治性、易于恶化、化热生火、损伤血络等特性。癌毒多因情志失调、饮食不节、脏腑虚弱等因素而诱发内生，亦可直接外客而生。晚期胃癌患者的病位在胃脾，可涉及多脏腑，病机多由于湿热浊瘀致脾胃和降失司，虚实错杂，最终癌毒蕴结，流注他脏，脾胃虚弱甚至虚败，气血津液严重耗伤，预后不良。
2.胃癌晚期尤其要顾护胃气，重视胃气
脾胃为水谷之海，气血生化之源，人的生存，必须依赖胃的受纳、腐熟水谷，脾的运化输布精微，化生的气血，周流全身，营养五脏六腑、四肢百骸，故有“脾胃为后天之本”、“诸病由脾胃生”、“有胃气则生，无胃气则死”、“胃气一败，百药难施”之说。胃癌晚期病机虚实夹杂，运用扶正祛邪之法，当先以调和胃气为先。若胃气得以复，正气尚不亏虚，可酌加清热解毒抗癌、化痰祛瘀之品。
3.辨证论治特点
（1）分清正虚与邪实的缓急。胃癌晚期，元气亏虚，一般以补虚为主，但因病致虚者，每多虚中夹实，必须注意补虚毋忘治实，甚至侧重以祛邪为主，即遵从“急则治其标，缓则治其本”原则。脾虚胃弱，健运无权者，宜补中寓消，消补并行。若正虚邪实，又当寓泻于补，攻补并行，补泻兼施。
（2）扶正与祛邪是相对的。古人早有“取其所害，气血自生”之说，明代张景岳《景岳全书》亦云“养正积自除”。胃癌晚期，病机多为虚实夹杂，气滞、痰阻、瘀结，和降失司，终致癌毒蕴结走注，痰瘀阻络，流注他脏，脾胃虚弱甚至虚败，气血津液耗伤，故扶正重在健脾益气，祛邪重在清热解毒、化痰散结消瘀。扶正与祛邪相互为利，脾胃得健，有利于化湿清热、解毒攻毒、化痰散结；祛邪则正安，利于脾胃之气恢复。
（3）消癌解毒、扶正祛邪为治疗关键。“邪之所凑，其气必虚”，肿瘤一旦形成，多增长迅速，消耗大量人体正气，气血阴阳受损的种种表现往往呈进行性加重。因此，扶正、祛邪成为治疗上的关键。周老认为难病多毒、久病多瘀，胃癌晚期，正虚明显者，气虚无力抗邪，则癌毒愈甚，当以补益气血阴阳，恢复正气为主，兼顾消癌解毒、化痰软坚、逐瘀散结等法。如患者年老体弱，病情深重，正不敌邪者，则以扶正为主，以保护机体正气，缓解病痛，延长生命，提高生存质量为首要任务，在体质允许的范围内，可考虑酌情“抗癌”。
（二）晚期胃癌用药经验
1.治疗用药结合病位，配合解毒、攻毒之归经药
胃癌晚期治疗应在辨证论治的基础上，选用相应归经的抗癌解毒药。胃癌常加用化痰散结解毒药，如莪术、八月札、威灵仙、刺猬皮、菝葜、半边莲、山慈菇、石见穿、煅瓦楞子等。如热毒甚者，当选白花蛇舌草、山慈菇等；病以血分瘀阻为主者，可逐瘀为先，伍用莪术、桃仁等；痰毒剧者，用制南星、炙僵蚕等；兼气滞者，可配用八月札、路路通；癌肿显著者，配王不留行、海藻等。
2.应用复法大方组方遣药原则
疾病病机多重复杂，则可用复法大方。所谓复法大方是指针对疾病的多重复杂病机，组合运用数种治法，多法齐用，处方药味数目超过常规的一种特别的治疗用药方法。复法大方多由3～4种治法复合而成，处方药味数目在20味以上。晚期胃癌常用健脾疏肝、益气养阴、清热解毒抗癌、活血化瘀、软坚化痰等复法大方综合治疗。
3.扶正主在补益气血阴阳
从临证来看，胃癌癌毒伤正，首先耗伤元气及阴津，而表现为气阴两伤，症见神疲乏力、消瘦、口干、舌红、少津等，治疗以气阴双补为主。若正气受损严重，伤及气血，则提示病情较重，须重视气血双补。据周老临证经验，化疗伤正，多伤气血；放疗伤正，多伤气阴。迨气血虚败，阴阳俱损，癌毒深入全身，病情深重，则攻补两难，此时治疗的重点已不是消瘤抗癌，而应注重整体功能的维护，唯有补益固护、缓解病痛作为权宜之策。若此时仍一味追求肿瘤体积的缩小，结果只能适得其反。（来源文献作者：董筠）
八、国医大师邓铁涛
邓铁涛教授是我国当代著名的中医临床家、理论家和教育家。他从医近70年，对各科杂病均有独特的见解，特别对脾胃学说造诣高深，在脾胃病的诊治上，积累了丰富的临床经验，现将其诊疗特色及用药经验介绍如下。
（一）病证结合，治病必求于本
《内经》有云“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行”。邓老十分重视治病求本的理念，体现在两个方面：一方面，细辨标本虚实，重视正气为本的学术思想；另一方面，主张以中医理论为指导，结合现代医学，深入到微观世界进行辨证论治。
1.治病不忘护正气
“正气存内，邪不可干。”邓老认为，正气为本是中医学的一个基本观点，《内经》有云“虚邪贼风，不得虚，不能独伤人”，在疾病的治疗上，应着眼于根本的、始动的关键环节。辨清标本，始能看清疾病本质。邓老视脾胃亏虚为慢性消化系统疾病发病的关键因素。如慢性胃病涉及脾胃肝三脏，多由饮食、情志、体质等多种因素反复作用而成，脾亏虚于阳气，胃亏虚于阴液，此为发病的前提和本质，故以培补中土为基本治法。而慢性肝病以脾虚为本，治疗上应注意“实脾”，当疾病进展到肝硬化的阶段，使用祛瘀药仍需在补气运脾的基础上。故对于此类疾病，需把握住本虚标实的特点，在顾护正气的基础上，或佐以化痰、散瘀、祛湿诸法。
2.辨病与辨证相结合
邓老认为，中医是一门古老的医学，既有自身的特色与优势，又有其局限性与不足。我们必须在继承中医特色的基础上，充分结合现代科学取得的成果，不断地发展创新。“西医辨病，中医辨证”，已经成为现代中医临床行之有效的诊治原则。邓老对中西医结合的思想十分赞同，认为在辨病的基础上进一步辨证，一方面能预料顺逆吉凶；另一方面可使所辨病证与治疗原则和方药结合得更加紧密，以提高治疗效果。对于胃病，如胃炎、胃十二指肠溃疡，多属于中医“痞证”、“胃痛”等范畴，邓老在其辨治过程中，常会参考胃镜或X线检查结果，把西医的检查结果纳入中医辨证论治的理论体系中，进行遣方用药。邓老认为慢性胃炎的主要病机为脾胃亏虚，本虚标实，治疗上以补脾气、养胃阴为法，如果属于萎缩性胃炎、胃酸减少等病症，则应重视养胃阴以固后天之本。消化性溃疡的发生则以体质因素为关键，脾气虚为本病的重要一环，治疗上常取疏肝健脾法，且常加制酸之品，常用乌贝散，使标本兼顾。此外，对于急性阑尾炎，常用“下法”治疗，多用大黄牡丹汤加减以投之。而功能性或溃疡性结肠炎，则多以“肝脾不调”的证候进行论治。
（二）五脏相关，平调脏腑功能
脏腑学说是中医基础理论的核心，邓老在临证中，注意根据脏腑的不同特点，调和其功能而治病，以期达到“阴平阳秘”的平和状态。此外，邓老强调脏腑不是孤立存在的，在治病过程中，需要综合考虑脏腑间的内在联系和疾病的传变规律。
1.重视调和脏腑功能
邓老认为，每个脏腑都有其各自的生理特性，遣方用药必须照顾到脏腑的功能特点，再去调和脏腑阴阳。例如胃腑在生理上有其独特的特点，胃主通降，喜润恶燥，故应注意保持胃气通畅，顾护胃中津液。邓老认为，在慢性胃病中，因脏腑功能较差，故培补不能急于求成而骤投大温大补之厚剂，否则容易滞其胃气，灼其胃阴。同时，救护胃阴亦不宜过于滋腻，以免壅阻阳气的恢复。肝为“将军之官”，邓老认为慢性肝病的治疗，贵在防微杜渐，顾护肝阴，疏肝、清肝时应注意不要损伤肝阴，特别当肝郁不舒时，容易化火，切忌过用辛燥止痛药，否则伤津耗气，反而不愈。正如叶天士所言“肝为刚脏，非柔润不能调和”，此病的用药上虽以健脾为大法，但选药则当平淡中正为宜。如在应用四君子汤时，以性味平和之太子参易性味稍温之党参，可见其顾护肝阴之用心。
在慢性疾病中，由于脏腑已虚，阴阳失调，故需治养并举，以恢复脏腑功能，防止疾病复发。如消化性溃疡，常常呈慢性而反复发作，邓老认为脾胃气虚为发病之本，需以健脾益气为主，巩固治疗2～4个月，乃可停药。另外，应注意日常生活起居，以“治未病”。如慢性胃炎，注意消除可能致病的因素，如避免过劳及精神紧张，注意饮食，戒烟戒酒，治疗口腔、咽喉部慢性病灶等；对于肝病患者，节减房事、注意饮食营养及坚持太极拳之类的柔软运动是十分重要的。