第二节 股骨头坏死的病理机制

引起股骨头缺血性坏死的病理生理机制有许多，如血管的机械性损伤、动脉栓塞或血栓形成、静脉回流受阻和骨内压增加等，另外还有许多高危因素与该疾病有关，包括类固醇激素的治疗、嗜酒、凝血机制障碍、减压病和结缔组织疾病等。虽然各种类型的骨缺血性坏死的起病原因不同，病变程度也有差别，但其基本病理变化都是骨组织的血液循环障碍导致骨坏死以及随之出现的修复反应，且坏死与修复不是截然分开而是交织进行的。最终可发生骨组织塌陷及邻近关节退行性关节炎，大量研究表明，其病理特征是相似的。

一、股骨头坏死的病理变化

1．血管的病变

骨缺血性坏死均继发于血管的病变，不管是有明确病因的骨缺血性坏死，如创伤性、医源性、血管源性和血液性等，还是特发性的骨缺血性坏死，大量的文献均描述了血管的病变。

（1）血供减少：早期血管压迫和闭塞，血管内血栓形成，脂肪或气体栓塞，局部区域内血管数量减少，血管内膜增生，周围炎性细胞浸润，窦状血管充血、外渗，组织间隙内出血，在水肿的组织间隙中出现网状组织和坏死的红细胞及含铁血黄素颗粒等，骨缺血性坏死的标本中常可发现上述病理改变。有人对38例缺血性坏死股骨头进行了微血管造影及组织学检查，发现血管病变与骨坏死的区域相一致。动脉病变主要表现为血管中层变性、平滑肌细胞坏死和内部弹力板层破裂，有人从Ⅰ期骨坏死的病人身上取得24份髓芯活检标本，这些病人没有症状，也没有影像学的异常，但有阳性骨扫描或MRI发现，组织学上一致的表现是存在新旧骨髓内出血，它们与骨小梁和骨髓坏死密切相关，经过染色后检查证实血管弹力纤维损伤。静脉主要表现为内部板层的破坏和内膜增厚及血管腔闭塞。人们还发现经激素处理的兔子，可见静脉内膜有增生的泡沫细胞，免疫组织化学分析表明这些泡沫细胞来源于平滑肌细胞，电镜观察显示内皮细胞和平滑肌细胞均有损伤，他们认为静脉血流的淤滞更能解释缺血性坏死的股骨头内压力的升高，上支持带静脉的骨外段及骨出口处的管腔明显狭窄甚至阻塞。骨髓内血管的损害，由于多种原因，组织病理学家还没有对这种病变给予适当的评价，他们更多地注意矿质化的组织，也由于在玻片上骨髓组织的质量很差，难以辨认清楚，但是血管窦的扩张、小动脉壁的增厚和动脉血栓形成是常常能观察到的。有人对股骨头缺血行显微摄影研究显示，重要的动脉硬化病变主要是在旋股后动脉及该动脉的分支。上述病变在使用类固醇激素的病人或动物模型的标本中更为常见，使我们形成这种假设，血管壁的损伤、出血和随后的脉管损害，是最有可能导致骨缺血性坏死的原因。其他类型的骨坏死的病理改变也有血管病变，Legg-Calve-Perthes病与血管的压迫和闭塞有关；血管内聚集着新鲜的和陈旧的纤维血栓（主要集中在静脉系统内，其他的小血管塌陷，内皮细胞以纤维组织为中心丛集在其周围）与缺血坏死的股骨头有关；邻近的静脉、静脉窦、毛细血管、小动脉内可见纤维血栓和脂肪栓塞，继发的迅速扩散的氮气对骨髓脂肪组织的损害而诱发的全身性的血管内凝血，气泡的表面聚集着脂肪和血小板，栓塞及压迫与潜水性骨坏死有关。

（2）血供的重建：活体内的骨坏死后，机体即开始修复，血供的重建是修复过程的开始。增生的毛细血管连同成纤维细胞和巨噬细胞由邻近的活骨进入坏死区。在死骨邻近的活骨中，血管反应是最活跃的，死骨周围被间充质细胞和成纤维细胞充填，其中有新生血管形成，死骨周围的骨小梁被吸收，并迅速被纤维组织所替代。此过程以X线透亮带围绕着死骨为特征。同样的过程也可在死亡骨的中央不规则地发生，X线片中可见死亡骨内有小的透亮点，这是小的纤维组织巢。由于某些骨梗死灶的血管病变持续存在或者坏死范围太大，使得修复受阻，骨缺血缺氧在血管再分布后依然存在，这时骨坏死和修复进行对抗，如血供增多死骨被吸收，周围的增生的成纤维细胞及新生毛细血管侵入，成纤维细胞进一步分化形成成骨细胞，逐步完成新生骨的“爬行替代”，最终清除死骨；如血供不足，死骨上沉积的新生骨也可坏死，X线上表现为骨密度增高，骨坏死范围进一步扩大，直至骨坏死与修复达到动态平衡，这时骨坏死可能是再也不能愈合。显微镜下检查可见病灶中央骨完全性坏死和局灶性钙质的沉积，周围有纤维血管组织长入，伴有胶原及浓密的钙质沉积，这是边缘性的瘢痕化和钙化造成的周边性骨密度增高，乃是骨梗死非常有特征性的征象。

2．骨髓的病变

（1）骨髓水肿：假设缺血的时间有限（6h以内）或血流供应相对缺乏而不足以引起不可逆的骨坏死，但这种暂时性的缺血缺氧也会损伤骨组织，可能会造成细胞的变性甚至一些细胞的点灶状坏死，加上病变区因血流再通所致长期的反应性充血和持续高血流供应引起的短暂脱钙作用，在放射线图像上表现骨透亮度增加和骨质减少，定量放射学检查证实为羟基磷灰石成分减少，组织学观察为嗜伊红淡染的液体，点状散布在存活的脂肪细胞之间。因而有人称之为短暂性骨质疏松，然而这种骨质减少不是骨质疏松病中骨总量减少，这种表现是存活的骨小梁在某种程度类似于短暂性骨质软化症中宽阔而不含矿物质的类骨质表现，其原因也许是骨髓缺血或骨内高压可促进围绕受累骨小梁周围的成骨细胞的增生，并促进其类骨质分泌。近年来由于应用MRI检查，人们发现在骨缺血性坏死的MRI Tl加权图像中表现为低信号影，T1加权图像中为高信号双边征，其表现类似于其他组织水肿的表现，因而近年来称之为骨髓水肿综合征。

（2）红骨髓坏死：缺血的第一个细胞证据应该是需要高氧饱和才能增生的造血组织的消失，然而红骨髓坏死在骨坏死标本的切片中并不常见，这是因为红骨髓在病变部位及老年病人中并不丰富，也可能是由于缺血首先引起骨髓细胞增殖的停止和单一的生血组织的消失。然而有时还可以观察到红骨髓的坏死，镜下的表现为凝固性坏死，为明显嗜酸性的均质结构，但要比黄骨髓坏死致密得多，其中可辨认出成排的细胞，在模糊细胞轮廓内有各种细胞结构和固缩破碎的胞核。另一种红骨髓坏死镜下表现为颗粒状坏死，细胞结构已不再能够辨认，只可见颗粒状嗜酸性的核及弱嗜碱性的碎片。最后随着病情的进一步发展，一种更为晚期的变化是致密嗜酸性物质的积累，其中可辨认出胶原纤维的成分，但很难解释这是代表红骨髓组织的坏死，还是因为持续性或进展性缺血引起的反应性结缔组织坏死。

（3）黄骨髓（脂髓）坏死：黄骨髓内主要是脂肪细胞，其核消失即提示细胞的死亡，因为脂肪细胞的细胞核通常位于细胞的周围，而且不是总能被观察到，所以单个细胞的胞核消失不能被认为是脂髓的坏死。然而，随着病情的进展，脂肪细胞会破裂，脂肪碎滴吞噬作用的出现即是有力证据，然而单个脂肪细胞的胞膜破裂可能是切片制作过程中人为现象。在骨缺血性坏死的标本中脂肪细胞的碎片和嗜酸性纤维蛋白样的网状组织共存现象非常常见，因而有人认为，脂肪细胞有嗜酸性纤维蛋白样网状组织的出现，即被认为是坏死的征象，把它称为“脂髓嗜酸性网状坏死”，这种脂肪细胞已不再是真正的脂肪细胞，而只是巨噬细胞内的脂肪颗粒，这些巨噬细胞多为圆形或多面体形，淡染的颗粒状胞浆内含一位于中心的小而黑的胞核，称为泡沫细胞，常成群的积聚在一起。上述类似的病理组织改变也常见于脂肪坏死。另外脂肪细胞的破裂造成脂肪骨髓常规切片大而圆的空腔，有一薄层膜或一圈的组织细胞把液化坏死区隔开，这是骨坏死的早期病变。

（4）坏死后骨髓再生：在动物实验中坏死骨髓的完全再生看起来是极有可能的，在人体也许可能实现，但是至今未见有人报道。我们常常见到的是骨髓中充填了新生的肉芽组织，然而另一方面我们经常可以看到，骨缺血区和骨坏死灶、纤维和纤维血管、增生区域和骨形成区并存，这种替代性纤维变性常常是相当致密的，富含纤维缺乏细胞人们常常称之为“不活跃的致密纤维化”，这些纤维组织或多或少地填充着骨髓的空间，而且常常与骨髓坏死区域紧邻，但至今仍不清楚这种纤维变性究竟是骨坏死和骨再生的过渡阶段还是确实由真正无成骨活性组织构成的瘢痕。虽然在骨缺血和坏死当中常可见到骨髓纤维变性，但这既不恒定又不具有特征性，而且这种病变几乎在所有病变骨当中都可见到，如肿瘤转移病灶的周围。

3．骨病变

（1）骨坏死：骨坏死的基本病理变化是：骨小梁表面成排的成骨细胞消失，骨陷窝细胞空虚，骨细胞核消失，但骨结构仍可保持原来的支架。这些骨小梁的病变不如骨髓的病变那样明显和常见，常常只有一部分骨小梁表现为骨坏死，而且与骨髓的病变区域紧邻。如果所有的骨陷窝空虚，即骨细胞的核消失，并排除标本制作过程中的人为因素，骨坏死的诊断是显而易见的。骨小梁坏死后的结构和密度基本不变，只是选择性地在乳合线上产生裂隙，并且这些坏死的骨小梁在制作切片时很容易碎裂，这种现象在晚期骨小梁坏死中更为常见，提示这并非在坏死前已存在，而是继发于骨坏死。部分的骨小梁坏死在常规染色的切片中很难确诊，唯一的征象是一些骨陷窝的空虚，然而我们知道完全正常的骨小梁也可以有一些空虚的陷窝，只是数量上的区别，因而只有当空虚骨陷窝的数量达到50%时才认为是骨小梁坏死，也有人认为是75%。当然更重要的是了解骨细胞的活性，因为有时一个死亡的骨细胞也可能被认为是存活的。大部分细胞于缺血2h即失去合成能力，于12～24 h内除软骨外股骨头内所有细胞均死亡，因此，主张早期治疗股骨颈骨折，恢复股骨头颈的血液循环就可以最大限度减少股骨头坏死的发生。部分或完全坏死的骨细胞周围的骨质会因溶解而显得陷窝扩大，局部的骨密度下降，有时在完全坏死的骨小梁上可以见到一些切迹，可能是代表骨陷窝的吸收所致。

（2）坏死后骨的再生：骨的再生包括死骨的清除和骨的重建。死骨清除的基本病理改变是死骨表面或哈弗管周围成骨细胞消失，代之以很多的破骨细胞包围死骨，将骨溶解，形成骨缺损，随后骨小梁被破坏、中断、消失。骨的重建常表现为在坏死骨小梁的表面被新生的骨组织所环绕，骨样组织和大量的成骨细胞不规则地分布在坏死的骨小梁表面，这种坏死骨和新生骨共存的现象是因为骨组织在长期而不完全的缺血条件刺激下形成的。人们通过研究发现，骨折、移植与血管梗死后的死骨周围会发生修复，这种现象被称为“爬行替代”，用于说明先在死骨上生长一层活骨，而后最终清除死骨。然而在这种慢性不完全的缺血状态下，坏死骨小梁是否能全部被新生、存活的骨组织所代替仍不清楚，因为我们一般只能看到新生骨，而不能看到过多的新生骨造成缺血加重导致的新生骨死亡，这也许是临床上骨缺血坏死不易治愈的原因。我们采用中西医结合的方法对坏死的股骨头予以中药内服、外用结合，以改善新生骨的血液供应，增加股骨头颈部位的血液循环，达到缓解和治愈股骨头坏死的目的，这一方面，我们已经取得了良好疗效。

4．关节软骨病变

（1）关节软骨坏死：骨血运中断引起骨坏死的同时，其关节软骨也大部分坏死，但也有在相当长的时间内不发生或出现区域性软骨坏死。有的表现为局部关节软骨增生活跃，使软骨增厚达1～2倍，所以说，关节软骨的营养，除软骨下血管襻和滑液外，还可能有关节软骨自身坏死的因素存在。由于关节软骨坏死的时间和程度不同，关节软骨坏死时的肉眼观察也不相同。早期关节面凹凸不平，坏死区软骨塌陷，失去正常光泽，变黄或棕褐色，弹性降低，关节软骨变薄，皱褶、卷曲或破裂，裸露出下面骨质。有时为增生肥大、结节状，关节边缘骨质及软骨均有肥厚，使关节骨端也出现肥大性改变。镜检时关节软骨坏死表现为软骨细胞染色变淡，细胞结构模糊，继而软骨细胞消失，软骨囊空虚，最后坏死的关节软骨变为无结构的均匀基质。根据软骨坏死的程度不同表现也不同，大致可分为下列五种情况：① 关节软骨柱的局部细胞坏死，存活的软骨细胞分散，软骨柱行间的距离加大，并有中断现象；② 关节软骨细胞层次不全，增生层软骨细胞坏死或肥大层软骨细胞消失；③ 关节软骨变薄时，有时看到切线层软骨剥脱；④ 全层软骨细胞消失，仅遗留一层无结构的均匀基质；⑤ 严重的关节软骨坏死，全层辍裂、脱落而显露下面的骨质。关节软骨的坏死，使第一、第二层的软骨细胞数量大为增殖，软骨细胞有丝分裂，胶原纤维纵向撕裂。蛋白黏多糖减少，关节面软骨粗糙或裂纹，但“潮线”仍存在，以后向第三层发展，“潮线”断裂，软骨下血管增生，最后胶原纤维排列方向紊乱，软骨细胞膜消失，软骨细胞内只见溶酶体和颗粒体。软骨基质也丧失，软骨下骨小梁增粗。骨端逐渐呈现蘑菇状肥大变形，即关节软骨增生骨化，表示关节软骨有部分坏死。而骨端肥大表明髓内尚有血运通达。

（2）关节软骨增生：发生关节软骨坏死的情况下，一般都可以见到坏死骨周围或边缘有软骨细胞增生，关节软骨增生的方式基本上分为两种：一是关节软骨细胞以“外加”的方式生长，似关节软骨的增生层和肥大层的软骨细胞数目增多，关节软骨全层变厚；另一种是软骨细胞分裂，在一个软骨囊内，形成同族性软骨细胞群，少者数个、数十个，多者达百余个，这种同族的软骨细胞在一个软骨囊内，拥挤排列，形成一个圆形的细胞团块。很多这样的软骨细胞团，可使关节表面隆起，呈结节状或绒毛样改变。这两种软骨增生的方式，都经常在软骨坏死的边缘出现，因此，可以认为关节软骨增生是软骨坏死的反应。关节软骨增生X线片显示关节间隙增宽。随着软骨细胞增生、肥大、基质钙化，继而关节软骨深层的血管侵入肥大软骨，细胞退化区发生软骨内成骨，这种病理改变是使骨端增大发生蘑菇状变形的病理过程，也是形成创伤性关节炎的重要组成部分。

5．关节周围软组织反应

骨缺血性坏死时关节周围软组织也缺血，随后关节软组织新生血管再生，发生一系列增生改变。骸臼窝脂肪块内分散在脂肪细胞之间的结缔组织活跃增生，包裹在脂肪块表面和伸入关节间隙内，可与坏死的关节软骨发生粘连，可在关节软骨表面形成一层软骨，可呈结节状、舌状、绒毛样突向关节内。关节囊内面的滑膜组织异常活跃增生，形成大量纤维组织，滑膜下未分化的间叶细胞也可形成带蒂的软骨体，随后软骨体中心钙化、骨化，形成关节内游离骨体。关节囊异常的增厚可超过正常关节囊厚度的几倍、十几倍，就是关节外周围肌纤维间的间叶细胞也活跃增生，在关节囊外形成大量软骨组织或纤维组织。关节周围骨膜增生，一方面产生大量的软骨组织，另一方面形成骨，随后发生一系列骨增生反应。这一系列关节内、外软组织增生反应，就是X线片所见到的关节周围软组织膨隆、密度增高的病理基础。后期这些软组织反应即显示塑形，关节囊逐渐变薄。骨与软骨的坏死和创伤性关节炎，二者有着不可分割的联系。前者是因，后者是果。临床X线诊断为创伤性关节炎的含意，应是指骨坏死与骨增生、软骨坏死与软骨增生以及关节周围一系列软组织增生反应的综合病理改变。

二、股骨头坏死的病理分期

无论哪种原因造成骨缺血坏死，其组织病理学的表现基本一致，但由于骨组织缺血的持续时间，丧失血供的范围和程度等不同，发生骨坏死的病理变化有所不同。很明显，对于股骨头缺血性坏死病理发展的观察不可能像动物实验一样，至今所获得资料仍然很有限，而且股骨头缺血性坏死的病理改变远比实验性骨缺血性坏死复杂，尤其是临床所见的病变常常是慢性不完全缺血的病例，不同的时间和不同的区域我们可见到真正的缺血区域，也可见到继发性反应病变和重建的现象。有人对200多例股骨头缺血坏死髓芯减压活检的标本，其中80% X线表现为股骨头正常，行髓芯减压取得的活组织标本病理证实为放射线前期的骨坏死，并将股骨头缺血性坏死的病理演变过程可分为四期。

第一期：骨髓细胞和骨坏死，股骨头缺血6h后髓腔造血细胞出现坏死，细胞轮廓清晰及核固缩，还可见到颗粒状嗜酸性核，少见碱性碎片，静脉窦充血，血浆渗血，间质出血，出现坏死的红细胞和含铁血红素，说明有陈旧性出血，间质有水肿，骨细胞和成纤维细胞增生，表现为松嫩的纤维组织。2d后出现坏死的证据是骨细胞核消失，陷窝空虚。此时切片时易破裂，偶尔有骨小梁完全性坏死，骨溶解吸收，陷窝扩大。镜下未见破骨细胞。这种骨吸收机制不同于生理性破骨细胞活动所致。有人认为，骨陷窝内骨细胞损失达7500方为骨小梁坏死。缺血2～5 d后可见到骨髓腔内脂肪细胞坏死，细胞核消失，脂肪细胞破裂，融合成脂小囊，吞噬细胞对脂肪碎片的吞噬作用明显加强，镜下还可见到较大、空虚、圆形的腔，是脂肪细胞坏死、液化所形成。但坏死的骨组织肉眼上未见异常，骨小梁坏死后仍保持原有的支架，密度不变，骨质的坚硬度正常。

第二期：坏死骨组织吸收与早期修复。该期从大体标本上可以见到坏死区呈灰白色，骨质脆软，关节软骨靠关节液营养未发生坏死。镜下可见各种坏死组织成分，周围有大量炎性细胞浸润，由于坏死灶周围活骨组织反应性充血，而出现局部骨组织吸收，该期开始出现骨组织的修复性反应，在坏死灶周围出现原始的间叶细胞和毛细血管及一些胶原纤维-肉芽组织，这些肉芽组织由正常骨区向坏死区伸展，与破骨细胞一起清除死骨，而后这些肉芽组织被纤维组织替代。周围部分坏死的骨小梁被不等量、不规则的新生网状骨质所封闭、包绕，逐渐吸收坏死骨小梁，并取而代之。这个过程称为“爬行替代”。

第三期：坏死骨组织的修复与重建。该期病变股骨头在肉眼上有明显的改变，出现关节软骨失去光泽，呈黄色或棕色，表面不光滑，有皱纹。有时软骨表面覆盖一层绒毛组织。在股骨头负重区可见关节软骨增厚。切面观坏死骨区呈灰白色，常见软骨下方有清楚的骨折裂缝，使软骨与下面骨质分离。紧贴软骨下面有一薄层松质骨，为致密的硬化骨。镜下可见坏死区的修复反应较第二期更加明显，在坏死的骨小梁间有大量的肉芽组织填充。这些肉芽组织与破骨细胞一道吸收坏死的骨组织，同时间叶细胞可分化成骨母细胞并形成新骨，从而完成“爬行替代”。由于“爬行替代”的过程较早发生于坏死区周围软骨下部分，故坏死骨被吸收得较早，而新生骨坚硬度较低接受压力后就出现软骨下骨小梁骨折；由于关节软骨下方骨小梁骨折及修复组织的进入，可出现关节软骨表面皱纹。

第四期：股骨头塌陷，髋关节骨性关节炎。一般认为，新修复的骨组织受压力作用后发生塌陷，往往修复能力越强，范围越大，塌陷率越高。将切下的坏死股骨头冠状切开，剖面大致可分为五层，其肉眼及镜下结构为：

第一层：关节软骨坏死。股骨头的关节软骨失去光泽，呈黄色、棕色或褐色，表面粗糙不平，有时覆有一层绒毛组织；在股骨头负重区可见关节软骨增厚、皱叠、塌陷、掀起、碎裂，严重者关节软骨消失，骨质外露。坏死软骨按压时下陷、松软、易推动，切面观软骨与下面骨质分离，紧贴软骨下面有一薄层松质骨，为致密的硬化骨。显微镜检查见：在股骨头的不同部位有不同的病变，有的软骨增生肥厚，有的全层软骨细胞消失，仅有一薄层基质；有的全层软骨脱落骨面外露。在关节软骨增生区可见软骨细胞坏死，柱状排列的软骨细胞行间距加大，软骨柱层次缺如，软骨细胞总数减少，有些软骨细胞发生纤维变性。

第二层：软骨下坏死区。在关节软骨的下方可见松质骨被豆渣样坏死物质取代。碎屑有时可自软骨裂口逸出。由于软骨下骨的吸收，在死骨区的上方可见水平方向的间隙，死骨区边界较清楚，凹凸不平，清除死骨时一般无出血。显微镜检查见：陷窝内骨细胞消失，陷窝扩大；骨髓成分被碎屑替代，在软骨细胞区有软骨内化骨形成，也有新骨形成。

第三层：纤维组织区。在无软骨覆盖的骨坏死区周围，有一层纤维组织包绕，呈灰蓝色，质软，有丰富的血管组织，纤维组织区有时不完整。显微镜检查见：该区在靠近死骨的部分骨小梁消失，而靠近活骨区则有混合型骨小梁存在，有的地方能见到软骨内骨化。

第四层：新生骨形成区。为硬化、增厚、不规则的骨小梁组成，常位于头颈交界处，凸向股骨颈的骨质硬化带。显微镜检查见：正常的骨细胞、骨髓细胞、死骨和碎屑，有大量的新骨沉积于老的骨小梁上，使骨小梁增粗。

第五层：正常松质骨区。为正常排列的骨小梁，血运丰富。显微镜检查见：为充满正常骨髓细胞区。

骨软骨病的原因尚不太清楚，多数学者认为慢性损伤是重要原因，外伤使骨骺血管闭塞，从而继发骨髓缺血坏死，如胫骨结节骨软骨病、股骨头骨软骨病和椎体骨软骨病等，股骨头是骨软骨病最好发的部位，临床上把儿童股骨头缺血性坏死称为Legg-Calv-Perthes病或简称Perthes病。典型的Perthes病的自然经过曾被描述成四期：Ⅰ期为初期或滑膜炎期；Ⅱ期为缺血性坏死期；Ⅲ期为再生期或修复期；Ⅳ期为残余期或后遗期。

这些分期是以显著缺血的发作，骨的坏死、塌陷，然后是血管再分布和再生学说为基础的。目前，更合理的观点是松质骨由于创伤或缺血发生时被挤压塌陷，然后具有生物可塑性的股骨头受到更为严重创伤的因素下进一步塌陷，这可以是部分性的，或是整个骨髓受累。典型Perthes病自然经过的各期的时间被估计为Ⅰ期2～4年，Ⅱ期1～2年，Ⅲ期3～4年，此后为Ⅳ期。事实上，在本病急性受累期很少被观察过。见到的是关节囊及滑膜增厚，股骨头及颈的软骨厚度增加，可感到这种增厚是关节腔增大所致。滑膜可能水肿及充血，此期内关节活动大为受限。与髓板直接邻贴的干骺端可能因血管分布增加而软化，早期股骨头髓的外表形象并不表现出其中将会有较明显变化的迹象。随后坏死的骨髓逐渐被纤维组织所替代，它造成X线片上在致密的股骨头中出现X线透亮的斑点现象，残余的骨翁仍可被逐渐置换。纤维区则被骨骼替代，但往往只在相当晚期才会发生。